<h3>隋XX，男，53歲。突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，昏迷1.5小時急診入院。既往有"三高"病史，長期持續(xù)大量飲酒、吸煙，三年內(nèi)二次因心臟病、心衰住院治療。查體：血壓228/147mmHg，中度昏迷，右側(cè)中樞性面癱、舌癱，肌力"0"，右側(cè)巴氏征陽性。頭CT右基底節(jié)腦出血破入腦室（輔助檢查見下附圖）</h3> <h3>腦出血破入腦室系統(tǒng)，四腦室、導(dǎo)水管鑄形，腦脊液循環(huán)受阻。</h3><h3><br /></h3> <h3>左側(cè)基底節(jié)腦出血、破入腦室</h3><h3>對于腦出血昏迷病人術(shù)后并發(fā)癥的治療歷來是臨床工作的難點，而病人合并有心、肺、肝、腎甚至血液系統(tǒng)任何一種疾病其治療那更是難上加難，往往腦出血應(yīng)激狀況對病人的突然打擊，給自身己處于衰竭狀態(tài)的器官和系統(tǒng)帶來更大的沖擊，甚至多器官功能衰竭死亡！</h3> <h3>血小板低下，凝血常規(guī)也明確病人有手術(shù)操作引起大出血可能。</h3> <h3>常期高血壓，高血壓性心臟病，最近曾二次因心衰在我院內(nèi)科治療。</h3> <h3>心臟超聲表現(xiàn)</h3> <h3>腦出血CT報告</h3> <h3>單純從腦出血角度講，本患者有明確的手術(shù)治療指征。但是，此患者長年持續(xù)大量飲酒，長期高血壓、高血脂，術(shù)前化驗有明確的凝血功能異常，肝臟功能障礙，有心臟病、心衰和腎臟損害，屬手術(shù)禁忌和慎重選擇手術(shù)治療，尤其是開骨瓣血腫清除手術(shù)治療。</h3><h3>病人住院后在科內(nèi)會診制定治療方案，同家屬交待清楚病情，積極降顱壓、止血、活腦，同時給予開放氣道、吸痰及嘔吐窒息物，積極降血壓鎮(zhèn)靜和制抽搐?；颊卟∏槁杂芯徑?，血壓控制160/100mmHg，頭CT復(fù)查出血其本穩(wěn)定，同家屬交待清楚出現(xiàn)一線希望的手術(shù)時機(jī)窗口，家屬鑒字并積極要求手術(shù)，在征得醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后選擇對病人損傷小的微創(chuàng)鉆孔腦血腫引流術(shù)，打破常規(guī)行血腫額面、顳頂面各下一引流裝置，手術(shù)取得成功。</h3> <h3>病人于術(shù)后次日出現(xiàn)一次突發(fā)呼吸困難，呼吸近停止，雙瞳孔己散大固定，全身皮膚紫紺，為墜積肺炎至乏氧、腦水腫顱高壓導(dǎo)致。病人在重癥監(jiān)護(hù)下護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生處置及時，方法得當(dāng)，第一時間開放氣道吸痰、人工控制呼吸，果斷打開二枚腦引流排腦水，使過高顱內(nèi)壓迅速下降。復(fù)蘇后的腦保護(hù)治療也很重要，繼續(xù)積極抗炎治療。</h3><h3><br /></h3> <h3>術(shù)后第一天肺部CT</h3> <h3>雙肺內(nèi)感染，右下肺下張</h3> <h3>雙肺內(nèi)感染，右下肺下張</h3> <h3>血腫引流術(shù)后CT：二枚腦引流管位置佳，血腫引流排出情況。</h3> <h3>血腫引流術(shù)后CT：二枚腦引流管位置佳，血腫引流排出情況。</h3> <h3>術(shù)后三天，肺內(nèi)感染進(jìn)行加重，CT見右上肺也出現(xiàn)肺不張，在藥劑學(xué)參與會診同意下抗菌素改用美洛培南。病人于當(dāng)日下午給予氣管切開。</h3> <h3>病人肺內(nèi)充滿粘痰，以致右上、下肺不張，除氣管切開外，我們基層醫(yī)院大都沒有更好解決辦法。病人氣管切開術(shù)后，我們在麻醉醫(yī)師護(hù)士配合下，應(yīng)用糜蛋白?施行氣管內(nèi)灌注沖洗，很好及時解決了肺不張，術(shù)后維持血氧96%，保證了腦供氧。</h3> <h3>這是氣管切開和肺糜蛋白酶灌洗后昁復(fù)張CT右上肺表現(xiàn)</h3> <h3>這是氣管切開和肺糜蛋白酶灌洗后昁復(fù)張CT右下肺表現(xiàn)</h3> <h3>術(shù)后5天，腦血腫基本清除CT表現(xiàn)。</h3> <h3>原則上腦引流管5天后就應(yīng)常規(guī)拔除，以免長時間引起腦內(nèi)感染。本患者術(shù)后5天試夾管，病人10小時后仍出現(xiàn)了顱高壓癥狀，我們創(chuàng)新性的應(yīng)用硬膜外麻醉用硬膜外細(xì)導(dǎo)管，由微創(chuàng)裝置置入血腫腔，拔除微創(chuàng)引流針，很好的解決了拔腦引流后顱高壓問題，同時也排除了繼發(fā)顱內(nèi)感染的可能。本患術(shù)后九天拔除硬膜外導(dǎo)管，平穩(wěn)的渡過腦水腫高峰期。</h3><h3>目前病人己睜眼，腦水腫期己過，基本脫離危險，處于腦康復(fù)治療期。</h3> <h3>重癥腦出血高死亡率讓人談虎色變，而其伴發(fā)并發(fā)癥也是術(shù)后死亡的主要原因，尤其是病發(fā)前合并有其它心、腦、肺、腎、肝疾病更給治療帶來難題；目前高齡社會化，越來越多長期口服溶栓藥凝血功能障礙等，也為未來臨床手術(shù)選擇帶來新課題。</h3><h3>本例患者治療亮點在于：1.充分評估了病人病發(fā)前已存在合并癥。2.輔助檢查判明病人凝血障礙，合并有心 昁腎肝功能不全，手術(shù)選擇了6小時后出血穩(wěn)定期這一最佳時間窗。3.選擇微創(chuàng)雙針引流手術(shù)對此患者是最恰當(dāng)選項了。4.術(shù)后腦水腫、肺內(nèi)感染至肺不張、腦乏氧互為惡性循環(huán)至呼吸衰竭和腦疝，復(fù)蘇搶救中的開放氣道、控制呼吸、敞開兩枚引流和復(fù)蘇后的腦保護(hù)都缺一不可。5.術(shù)后三天肺內(nèi)感染進(jìn)行性加重至右側(cè)上、下肺不張，經(jīng)驗性的提升廣譜抗菌素檔次，果斷氣管切開，最主要的是開創(chuàng)性的應(yīng)用糜蛋白酶灌洗，沖開閉塞的支氣管使肺復(fù)張。6.術(shù)后5天按常規(guī)不得不抜腦引流，而留置細(xì)硬膜外導(dǎo)管解決后續(xù)引流問題為一創(chuàng)舉。7.當(dāng)然也有不足之處，假如我院能給腦外配備"顱內(nèi)壓監(jiān)測儀"，則此患者術(shù)后呼吸哀竭之前便能監(jiān)測到顱內(nèi)壓力增高，其次在抜管時也能參考顱內(nèi)壓降低情況指導(dǎo)臨床處置。</h3><h3>重癥腦出血患者能通過手術(shù)和術(shù)后ICU外科干預(yù)下?lián)尵瘸苫?，都?jīng)歷過各種坎坷，而這一例病人能夠把重要臟器合并癥占全，經(jīng)歷這么多術(shù)后并發(fā)癥，實屬少見，也確為不易，從一個側(cè)面也印證了我們醫(yī)院對重癥腦出血治療能力的成熟。</h3> <h3>這是近期一例腦出血病例，搶救治療上了很多必要措施，搶救成功實屬不易，本來做為科內(nèi)經(jīng)驗總結(jié)，覺得病歷有著特殊性，也放到群里與醫(yī)院同仁共享，活躍下學(xué)術(shù)氛圍。</h3>
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