復(fù)發(fā)破裂性基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤橫行支架結(jié)合彈簧圈栓塞一例天壇呂明手術(shù)筆記 前些日子剛用橫行支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)栓塞了一例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤（ https://a.meipian.me/5t7wzj6 ），今天就又橫行了一次，感覺(jué)自己好霸道了有木有？ 這例不同于上例，上例動(dòng)脈瘤是初次治療，而這例動(dòng)脈瘤是復(fù)發(fā)性的，曾在約兩年前做過(guò)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療，早前置入的支架為再次治療帶來(lái)了相當(dāng)大的困擾。下面介紹病情。 患者，女，38歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐3天于2016.9.6收入院，CT顯示SAH，出血量不大，Hunt-Hess分級(jí)I級(jí)。 患者于2014.11.5曾有過(guò)一次SAH，CTA顯示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，經(jīng)栓塞治療后痊愈出院，當(dāng)年的術(shù)前CT和CTA如下，可惜栓塞時(shí)的造影片子找不到了。 患者術(shù)后曾于2014.12.24復(fù)查過(guò)一次CTA，顯示動(dòng)脈瘤瘤頸處有犬耳狀復(fù)發(fā)，可能是因?yàn)榛颊弋?dāng)時(shí)沒(méi)啥癥狀，所以就沒(méi)處理，以致釀成了現(xiàn)如今的再出血。由此可見(jiàn)，基底動(dòng)脈瘤術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，還是應(yīng)該及時(shí)處理的。 本次入院后次日（2016.9.7）即行DSA，證實(shí)基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。 正位和側(cè)位蒙片顯示彈簧圈積壓在瘤腔左后部，瘤腔右前部開(kāi)放、再通，有一枚支架斜跨基底動(dòng)脈和左側(cè)PCA，看模樣應(yīng)該是Solitaire 4×20支架。 椎動(dòng)脈造影示意圖，印象派畫(huà)風(fēng) 戰(zhàn)役之前先定戰(zhàn)略，對(duì)于復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤的介入治療，支架是少不了的，就本例來(lái)講，首次手術(shù)置入的第一枚支架僅僅保護(hù)了瘤頸的左側(cè)半，瘤頸的右側(cè)半未被支架成形，而復(fù)發(fā)恰在此處。所以這次治療需要第二枚支架保護(hù)瘤頸右側(cè)半，那么，如何放置第二枚支架？有兩個(gè)方案：A. 斜跨在基底動(dòng)脈-右側(cè)PCA內(nèi)，即與第一枚支架呈Y形放置；B. 橫行在雙側(cè)PCA P1段內(nèi)。選哪個(gè)？ 應(yīng)該說(shuō)A和B都可以，不管橫行還是斜行，行得通就是王道！不過(guò)我還是首選B，理由只有一個(gè)，那就是橫行方案更利于第二枚支架在動(dòng)脈內(nèi)的貼壁。不論實(shí)施A還是B方案，第二枚支架勢(shì)必要穿過(guò)第一枚支架的網(wǎng)眼釋放，因此第二枚支架的擴(kuò)張和貼壁就會(huì)受到第一枚支架的干擾，但是A比B還要多帶來(lái)一層干擾，就是基底動(dòng)脈-PCA的解剖成角對(duì)第二枚支架的干擾。雖說(shuō)B方案的路徑更遠(yuǎn)，第二枚支架要通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈到達(dá)右PCA P1段，再穿過(guò)第一枚支架的網(wǎng)眼，最終到達(dá)左PCA P1段，但該患者年輕，血管素質(zhì)好，Willis環(huán)完整，后交通動(dòng)脈發(fā)達(dá)，故B方案完全可行。 2016.9.14揭開(kāi)戰(zhàn)幕。雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，分別置入6F鞘，把兩根6F Guiding分別置入右ICA和左VA。 在右ICA路圖指示下，Traxcess14微導(dǎo)絲攜Headway17微導(dǎo)管經(jīng)右ICA-右后交通動(dòng)脈進(jìn)入右PCA P1段。Headway17是準(zhǔn)備用于輸送LVIS JR支架。 換用左VA路圖，微導(dǎo)絲順利通過(guò)Solitaire支架網(wǎng)眼由右PCA P1段進(jìn)入左PCA遠(yuǎn)端，但是，Headway17微導(dǎo)管的管頭無(wú)法穿過(guò)Solitaire支架網(wǎng)眼，被支架網(wǎng)絲攔住去路。 既然Headway17鉆不過(guò)支架網(wǎng)眼，那就干脆把它導(dǎo)入瘤腔的左半部填彈簧圈吧。 另一根Echelon10微導(dǎo)管在Traxcess14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)左VA-BA，鉆支架網(wǎng)眼，到達(dá)瘤腔右半部。 經(jīng)Headway17送入QC-5-15-3D，經(jīng)Echelon10送入QC-4-12-3D，兩枚圈在瘤腔內(nèi)成籃好。 橫行支架的構(gòu)想還是要繼續(xù)實(shí)施的，既然Headway17通不過(guò)支架網(wǎng)眼，那就換用游走性更強(qiáng)的Echelon10如何？立馬撤出Headway17，換用另一根Echelon10原路進(jìn)入右PCA P1段。 Echelon10果然不辱使命，順利通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入左側(cè)PCA?？梢?jiàn)，Echelon10的游走性還是顯著優(yōu)于Headway17。那為什么一開(kāi)始不選Echelon10呢？那是因?yàn)镠eadway17是輸送LVIS JR支架的標(biāo)配導(dǎo)管，雖然Echelon10在大部分情況下也能輸送該支架，但在血管迂曲時(shí)LVIS JR在Echelon內(nèi)的輸送阻力很大，甚至無(wú)法通過(guò)，所以我們肯定是首選Headway17作為該支架的輸送導(dǎo)管。既然Headway17難擔(dān)此任，那就該Echelon10粉墨登場(chǎng)了。該患者的血管路徑還是不錯(cuò)的，相信用Echelon10輸送LVIS JR應(yīng)無(wú)問(wèn)題。 輸送支架的微導(dǎo)管既然到位了，那我們就可以肆無(wú)忌憚地填瘤了，路圖下可見(jiàn)瘤腔右半部越填越密實(shí)。 正位造影看填得差不多了 但側(cè)位蒙片看瘤體前半部還有空虛，這里也是復(fù)發(fā)的重災(zāi)區(qū)——破裂之處。 側(cè)位造影顯示瘤體前部的空虛處仍有造影劑進(jìn)入 將原位于瘤腔右半部的微導(dǎo)管頭重新穿Solitaire支架網(wǎng)眼導(dǎo)入瘤腔左半部 正位和側(cè)位微量造影顯示微導(dǎo)管頭恰好位于瘤腔前部的空虛處 沒(méi)啥猶豫的，填吧！撓癢癢撓準(zhǔn)地方的快感又來(lái)了！ 側(cè)位蒙片和造影顯示瘤腔前部的空虛處被填滿了 將微導(dǎo)管頭重新調(diào)到瘤頸右側(cè)角，準(zhǔn)備在支架保護(hù)下填塞這個(gè)死角。 開(kāi)始釋放LVIS JR 2.5×17支架。 支架完全釋放后，微導(dǎo)管經(jīng)支架導(dǎo)絲小心順過(guò)支架內(nèi)部，以加強(qiáng)支架的貼壁性 有了支架保護(hù)，放心將最后一枚小圈（QC-1.5-2-helix）填入瘤頸右側(cè)邊角。 術(shù)后左椎動(dòng)脈正位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，蒙片可以看到上次斜行放置的Solitaire支架和這次橫行放置的LVIS JR支架，完美收官！ 術(shù)后左椎動(dòng)脈側(cè)位造影 側(cè)位蒙片可以看到LVIS JR支架的圓形截面，證明該支架具有充分的支撐力。 最后再次展示術(shù)后左椎動(dòng)脈正、側(cè)位造影，動(dòng)脈瘤完全栓塞，基底動(dòng)脈及其頂端四根分支保持暢通，連PCA P1段發(fā)出的丘腦穿支都?xì)v歷可數(shù)。瘤啊瘤，給點(diǎn)面子，別再?gòu)?fù)發(fā)了好不好？ 編輯完此文午夜已過(guò)，中秋佳節(jié)悄然而至，月圓之際，特賦舊作一首，聊表騷客寸心。祝各位同僚，祝普天下人，闔家團(tuán)圓、萬(wàn)事如意！