<p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2024年5月，甲通過網(wǎng)絡向保險公司投保醫(yī)療險，保險公司予以承保。</p><p class="ql-block">2025年1月，甲因右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎、半月板損傷住院治療，花去醫(yī)療費5萬余元。</p><p class="ql-block">甲向保險公司申請理賠，保險公司以甲2021年曾因痛風等病癥住院，檢查提示右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎，其在投保時未如實告知為由解除保險合同并拒賠。</p><p class="ql-block">甲向法院提起訴訟，訴請保險公司繼續(xù)履行保險合同并支付保險金5萬余元。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【爭議焦點】</b></p><p class="ql-block">投保時未告知膝關(guān)節(jié)滑膜炎既往癥，保險公司能否拒賠醫(yī)療費？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判結(jié)果】</b></p><p class="ql-block">判決保險公司繼續(xù)履行保險合同并支付保險金5萬余元。</p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">甲雖然在2021年曾因痛風等病癥入院，檢查提示右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎，但該病癥并非當時的主要診斷。</p><p class="ql-block">保險公司線上投保環(huán)節(jié)的健康詢問僅為概括性表述，電話問詢也未明確具體疾病，保險合同相關(guān)條款多達幾十頁，甲作為普通消費者，不具備保險專業(yè)知識，未告知非主要診斷的既往癥輕微病癥，主觀上無故意或重大過失，保險公司無權(quán)解除合同。</p><p class="ql-block">保險公司未就免責條款履行提示和明確說明義務，該條款對投保人和被保險人不生效。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【本案解讀】</b></p><p class="ql-block">保險理賠實務中，最常見的保險公司的拒賠理由是投保人違反健康告知義務，本案就是一例，本案中保險公司以甲在投保前未如實告知右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎既往癥為由解除保險合同并拒賠，保險公司拒賠的理由有兩個：違反如實告知義務和既往癥免責。</p><p class="ql-block">對于這兩個拒賠理由，本律師分析如下：</p><p class="ql-block">保險公司的健康詢問為概括性詢問，在保險公司未進行具體明確的詢問的情形下，不能認定甲違反健康告知義務。</p><p class="ql-block">退一步講，即使甲投保時未如實告知投保前右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎，但其主觀上非故意或重大過失，原因在于甲2021年系因痛風等病癥入院，右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎非主要診斷，保險合同相關(guān)條款多達幾十頁，甲作為普通消費者，不具備保險專業(yè)知識，未告知非主要診斷的既往癥輕微病癥，主觀上無故意或重大過失。</p><p class="ql-block">另外，既往癥不賠屬于免責條款，保險公司對此應盡到提示和明確說明義務，但保險公司并未對既往癥免責條款盡到提示和明確說明義務，免責條款對甲不生效。</p><p class="ql-block">保險糾紛屬于專業(yè)性較強的糾紛，如果您也遇到類似的保險糾紛，為更好地維護您的合法權(quán)利，建議您向?qū)I(yè)的保險律師尋求法律上的幫助。</p><p class="ql-block">關(guān)注＋私信，保險理賠/拒賠問題，有問必答。</p>
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