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細(xì)目三　哮病

醫(yī)路上有你

<p class="ql-block">一、概念</p><p class="ql-block">　　哮病是一種反復(fù)發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。</p><p class="ql-block">　　<span style="color:rgb(237, 35, 8);">元代朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名。</span></p><p class="ql-block">　　<span style="color:rgb(237, 35, 8);">明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》</span>則進(jìn)一步對(duì)哮與喘作了明確的區(qū)別， <span style="color:rgb(237, 35, 8);">指出"哮以聲響言，喘以氣息言”。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">　　二、病因病機(jī)</p><p class="ql-block">　　1.哮病的病因：外邪侵襲、飲食不當(dāng)、體虛病后。</p><p class="ql-block">　　2.哮病的基本病機(jī)</p><p class="ql-block">　　哮病的發(fā)生為<span style="color:rgb(237, 35, 8);">痰伏于肺</span>（病理因素），每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動(dòng)而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">　　三、診斷和類證鑒別</p><p class="ql-block">　　（一）哮病的診斷要點(diǎn)</p><p class="ql-block">　　1.<span style="color:rgb(237, 35, 8);">呈反復(fù)發(fā)作性</span>。發(fā)時(shí)常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。<span style="color:rgb(237, 35, 8);">喉中有明顯哮鳴聲，</span>呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。</p><p class="ql-block">　　2.平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。</p><p class="ql-block">　　3.多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史或過敏史。常由氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等誘發(fā)。</p> <p class="ql-block">（二）類證鑒別</p> <p class="ql-block">四、辨證論治</p><p class="ql-block">　　（一）哮病的辨證要點(diǎn)</p><p class="ql-block">　　哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類，注意是否兼有表證。而未發(fā)時(shí)以正虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。</p><p class="ql-block">　?。ǘ┫〉闹委熢瓌t</p><p class="ql-block">　　以“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”為基本原則。</p> <p class="ql-block">三）哮病的分證論治</p><p class="ql-block">　　1.發(fā)作期</p><p class="ql-block">　　（1）冷哮證</p><p class="ql-block">　　<span style="color:rgb(237, 35, 8);">喉中哮鳴如水雞聲</span>，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，</span>面色青晦，舌苔白滑，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">脈弦緊或浮緊</span></p><p class="ql-block">　　治法：宣肺散寒，化痰平喘</p><p class="ql-block">　　代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減</p><p class="ql-block">（2）熱哮證</p><p class="ql-block">　　<span style="color:rgb(237, 35, 8);">喉中痰鳴如吼</span>，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">喘而氣粗息涌</span>，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑</span></p><p class="ql-block">　　治法：清熱宣肺，化痰定喘</p><p class="ql-block">　　代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減</p><p class="ql-block">　?。?）寒包熱哮</p><p class="ql-block">　　<span style="color:rgb(237, 35, 8);">喉中哮鳴有聲</span>，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">發(fā)熱，惡寒，無汗，</span>身痛，口干欲飲，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">大便偏干</span>，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊</p><p class="ql-block">　　治法：解表散寒，清化痰熱</p><p class="ql-block">　　代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（4）風(fēng)痰哮證</p><p class="ql-block">　　喉中痰涎壅盛，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛</span>，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常<span style="color:rgb(237, 35, 8);">倏忽來去</span>，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)</p><p class="ql-block">　　治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘</p><p class="ql-block">　　代表方：三子養(yǎng)親湯加味</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（5）虛哮證</p><p class="ql-block">　　<span style="color:rgb(237, 35, 8);">喉中哮鳴如鼾，聲低</span>，氣短息促，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">動(dòng)則喘甚，</span>發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳痰無力</span>，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)</p><p class="ql-block">　　治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰</p><p class="ql-block">　　代表方：平喘固本湯加減</p><p class="ql-block">　?。?）喘脫危證</p><p class="ql-block">　　哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">四肢厥冷，汗出如油，</span>脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根，舌質(zhì)青暗，苔膩或滑</p><p class="ql-block">　　代表方：回陽急救湯合生脈飲加減</p><p class="ql-block">　　加減：如喘急面青，煩躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細(xì)，另吞黑錫丹鎮(zhèn)納虛陽，溫腎平喘固脫。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.緩解期</p><p class="ql-block">?。?）　肺脾氣虛</p><p class="ql-block">　　氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡</span>，苔白，脈細(xì)弱</p><p class="ql-block">　　治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金</p><p class="ql-block">　　代表方：六君子湯加減</p><p class="ql-block">　?。?）肺腎兩虛</p><p class="ql-block">　　<span style="color:rgb(237, 35, 8);">短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利</span>，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">腰酸腿軟，</span>心慌，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)</p><p class="ql-block">　　治法：補(bǔ)肺益腎</p><p class="ql-block">　　代表方：生脈地黃湯合金水六君煎加減</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">五、西醫(yī)相關(guān)疾病</p><p class="ql-block">　　支氣管哮喘</p><p class="ql-block">　?。ㄒ唬┰\斷</p><p class="ql-block">　　急性發(fā)作期：咳嗽、氣喘和呼吸困難癥狀明顯，多數(shù)需要應(yīng)用平喘藥物治療。</p><p class="ql-block">　　臨床緩解期：哮喘癥狀、體征消失，肺通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水平，達(dá)4周以上。</p><p class="ql-block">　　嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)稱為危重哮喘，救治不及時(shí)?？晌＜吧?。</p><p class="ql-block">　　1.癥狀<span style="color:rgb(237, 35, 8);">：反復(fù)</span>發(fā)作性的呼氣性<span style="color:rgb(237, 35, 8);">呼吸困難</span>是支氣管哮喘典型的臨床表現(xiàn)。</p><p class="ql-block">　　2.體征：哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，胸廓飽滿，叩之呈過清音，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，</span>以呼氣相為主，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。</p><p class="ql-block">　　3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查</p><p class="ql-block">　?。?）血液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多。</p><p class="ql-block">　　（2）痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞，細(xì)菌檢查有助于病原菌的診斷。</p><p class="ql-block"> （3）呼吸功能檢查：</p> <p class="ql-block">（4）胸部X線檢查：發(fā)作期可見兩肺透亮度增加。</p><p class="ql-block">　?。?）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2和PaCO2正?；蜉p度下降表明哮喘發(fā)作程度較輕，PaO2下降而PaCO2正?？赡苁侵卸认l(fā)作，重度哮喘發(fā)作者PaO2明顯下降而PaCO2超過正常，并可能出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。</p><p class="ql-block">　　（二）鑒別診斷</p><p class="ql-block">　　1.支氣管哮喘與心源性哮喘</p><p class="ql-block">　　鑒別困難者，可先靜脈滴注氨茶堿，待癥狀緩解后再做進(jìn)一步的檢查。注意，此時(shí)忌用腎上腺素和嗎啡，以免抑制呼吸，造成生命危險(xiǎn)。</p><p class="ql-block">　　2.支氣管哮喘與慢性喘息型支氣管炎</p><p class="ql-block">　　3.支氣管哮喘與支氣管肺癌：痰找癌細(xì)胞、胸部X線攝片、CT、MRI或纖維支氣管鏡檢查可鑒別診斷。</p><p class="ql-block">　　4.支氣管哮喘與嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥：肺組織活檢有助 于鑒別診斷。</p> <p class="ql-block">（三）西醫(yī)治療</p><p class="ql-block">　　1.消除病因：應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。</p><p class="ql-block">　　2.控制急性發(fā)作</p><p class="ql-block">　　（1）β2受體激動(dòng)劑：是緩解哮喘癥狀的首選藥物。常用沙丁胺醇、特布他林（短效）、沙美特羅、福莫特羅（長(zhǎng)效）等氣霧劑。</p><p class="ql-block">　　（2）茶堿類藥物：解除支氣管痙攣而平喘，常用茶堿緩釋片或控釋片口服。注意：氨茶堿靜脈注射應(yīng)緩慢進(jìn)行。</p><p class="ql-block">　　（3）抗膽堿能藥物：抑制氣道平滑肌表面M3型受體，松弛氣道平滑肌，改善喘息，常用制劑：異丙托溴銨（尤其適合有吸煙史的老年患者）和阿托品、東莨菪堿、654-2等。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊娠婦女慎用。</p><p class="ql-block">　?。?）糖皮質(zhì)激素：<span style="color:rgb(237, 35, 8);">是目前國(guó)際哮喘防治方案中推薦的首選一線藥物</span>，不僅能有效控制癥狀，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">并可作為緩解期的預(yù)防用藥。</span>常用吸入型有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入劑等。重癥患者可用甲潑尼龍或地塞米松靜脈滴注。</p><p class="ql-block">　　（5）其他藥物：有白三烯受體拮抗劑孟魯司特，抗過敏藥氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘酸鈉等。</p><p class="ql-block">　?。?）危重哮喘發(fā)作，藥物治療不能緩解，應(yīng)予氣管插管、機(jī)械通氣以挽救生命。</p><p class="ql-block">　　3.緩解期治療</p><p class="ql-block">　　加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；注射哮喘菌苗和脫敏療法?？墒褂梦胄┝刻瞧べ|(zhì)激7素等藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)。</p> <p class="ql-block">患者，男，50歲。喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、 咽、眼、耳發(fā)癢，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。治療應(yīng)首選</p><p class="ql-block">　　A.定喘湯</p><p class="ql-block">　　B.葶藶大棗瀉肺湯</p><p class="ql-block">　　C.三子養(yǎng)親湯</p><p class="ql-block">　　D.蘇子降氣湯</p><p class="ql-block">　　E.射干麻黃湯</p><p class="ql-block">『正確答案』C</p><p class="ql-block">『答案解析』風(fēng)痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。代表方：三子養(yǎng)親湯加味</p> <p class="ql-block">哮病患者張某，女性，45歲。喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，痰粘色黃，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，舌苔白膩，舌尖邊紅，脈弦緊。該患者的辨證分型是</p><p class="ql-block">　　A.虛哮證</p><p class="ql-block">　　B.冷哮證</p><p class="ql-block">　　C.肺脾氣虛</p><p class="ql-block">　　D.肺腎兩虛證</p><p class="ql-block">　　E.寒包熱哮證</p><p class="ql-block">『正確答案』E</p><p class="ql-block">『答案解析』寒包熱哮：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。</p> <p class="ql-block">女性患者，26歲，支氣管哮喘病史13年，今晨上班途中因吸入汽車尾氣突然發(fā)作，以喘憋、呼吸困難為主，伴心悸、乏力，遂急診為控制發(fā)作應(yīng)首選的藥物是</p><p class="ql-block">　　A.沙丁胺醇?xì)忪F劑</p><p class="ql-block">　　B.溴化異丙托品氣霧劑</p><p class="ql-block">　　C.潑尼松口服</p><p class="ql-block">　　D.色甘酸鈉</p><p class="ql-block">　　E.茶堿緩釋片</p><p class="ql-block">『正確答案』A</p><p class="ql-block">『答案解析』哮喘控制急性發(fā)作：β2受體激動(dòng)劑：是緩解哮喘癥狀的首選藥物。常用沙丁胺醇、特布他林（短效）、沙美特羅、福莫特羅（長(zhǎng)效）等氣霧劑。</p> <p class="ql-block">支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)室檢查中，下列哪一項(xiàng)不正確</p><p class="ql-block">　　A.痰液涂片在顯微鏡下未見嗜酸性粒細(xì)胞</p><p class="ql-block">　　B.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低</p><p class="ql-block">　　C.二氧化碳分壓（PaCO2）下降</p><p class="ql-block">　　D.呼吸性堿中毒</p><p class="ql-block">　　E.CO2潴留</p><p class="ql-block">『正確答案』A</p><p class="ql-block">『答案解析』支氣管哮喘：痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞，細(xì)菌檢查有助于病原菌的診斷。</p>
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