該如何進(jìn)行慢性心衰的治療，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》給出推薦！

濟(jì)南的急救人老A

近6年來(lái)（從2018年以來(lái)），心衰治療，尤其是藥物治療取得了突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類(lèi)、心衰及其合并癥的治療方法等也在不斷更新。為將這些成果應(yīng)用到我國(guó)心衰患者診治中，進(jìn)一步提高我國(guó)心衰的診療水平，我國(guó)相關(guān)專(zhuān)家撰寫(xiě)并頒布了《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》，對(duì)心衰的分類(lèi)、診斷、評(píng)估、治療及合并癥管理等進(jìn)行了推薦。本文摘錄了慢性心衰患者的治療要點(diǎn)，以饗讀者。 表1 心衰的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性HFrEF治療慢性HFrEF的治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。一、一般性治療一般性治療包括病因治療，去除心衰誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式。限鈉（＜3 g/d）有助于減輕和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）。慢性心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重且無(wú)低鈉血癥的患者，應(yīng)限制鈉攝入＜2 g/d。不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。對(duì)于輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處，但對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）患者水?dāng)z入量應(yīng)＜2 L/d。心衰患者宜攝入低脂飲食，吸煙患者應(yīng)戒煙，肥胖患者應(yīng)酌情減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。失代償期的患者需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。患者臨床情況改善后在不誘發(fā)癥狀的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動(dòng)二、藥物治療 1.利尿劑 利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量，減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)，恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。 ?適應(yīng)證： 有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。 ?禁忌證 ①無(wú)液體潴留的癥狀及體征； ②已知對(duì)某種利尿劑過(guò)敏或存在不良反應(yīng)； ③痛風(fēng)是噻嗪類(lèi)利尿劑的禁忌證； ④低容量性低鈉血癥，對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證； ⑤無(wú)尿。 ?應(yīng)用方法 根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量（表2），根據(jù)患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0 kg 為宜。 表2 治療慢性HFrEF的常用利尿劑及其劑量 托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更優(yōu)，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦在HFrEF患者中應(yīng)用 ARNI或ACEI或ARB抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。(1)ARNI?適應(yīng)證：對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，A）。對(duì)NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。?禁忌證：①有血管神經(jīng)性水腫病史；②雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；③妊娠婦女、哺乳期婦女；④重度肝功能損害（Child-Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；⑤已知對(duì)ARB或ARNI過(guò)敏。有以下情況者須慎用：①血肌酐＞221 μmol/L（2.5mg/dl）或 eGFR＜30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ， ②血鉀＞5.0 mmol/L， ③癥狀性低血壓或收縮壓＜95 mmHg。 ?應(yīng)用方法： 沙庫(kù)巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個(gè)體化，推薦起始劑量為50 mg，2次/d，包括下列患者： ①新診斷的心衰患者；②未服用過(guò)ACEI或ARB的患者；③既往使用低劑量或中等劑量的 ACEI（≤10 mg/d 的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160 mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；④收縮壓100~110 mmHg的患者；⑤中度肝功能損害（Child-Pugh分級(jí)B級(jí)）患者；⑥年齡≥75歲的老年人。對(duì)于收縮壓95~ 100 mmHg 以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25 mg，2次/d。 對(duì)于以下人群起始劑量可調(diào)整為100 mg，2次/d：①合并高血壓； ②既往服用中等以上劑量的 ACEI或ARB。由ACEI/ARB 轉(zhuǎn)為ARNI 治療前患者血壓需穩(wěn)定，eGFR≥30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ，并停用 ACEI 36 h，因?yàn)锳RNI和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量（表3），起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。 表3 治療慢性HFrEF常用的RASI及其劑量 3.β受體阻滯劑 無(wú)論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)。 ?適應(yīng)證： 對(duì)于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。 ?禁忌證： 心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）但未植入心臟起搏器、心率＜50 次/min、低血壓（收縮壓＜90 mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。 ?應(yīng)用方法： 即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，β受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用。NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。 因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量（表4）或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用。 表4 治療慢性HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量 4.MRA研究證實(shí)，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。?適應(yīng)證：對(duì)有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。?禁忌證：①肌酐＞221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml·min-1 ·1.73 m-2 ，②血鉀＞5.0 mmol/L， ③妊娠婦女。?應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量 10~20 mg，1 次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40 mg，1 次/d。依普利酮，初始劑量25 mg，1 次/d，目標(biāo)劑量50 mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時(shí)補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA 治療后3 d和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。5.SGLT2i有癥狀的 HFrEF 患者，無(wú)論是否伴有糖尿病均推薦使用 SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。?適應(yīng)證：有癥狀的HFrEF患者，無(wú)論是否伴有糖尿病均推薦使用 SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。?禁忌證：①有已知藥物過(guò)敏史或不良反應(yīng)，②妊娠和哺乳期婦女，③eGFR＜20（恩格列凈）或25 ml·min-1 ·1.73 n-1 （達(dá)格列凈），④低血壓。?應(yīng)用方法：臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg，1次/d。對(duì)于收縮壓＜100 mmHg的患者起始劑量可為2.5~5 mg。在開(kāi)始治療后定期檢查和監(jiān)測(cè)腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對(duì)具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無(wú)論患者血糖水平如何，均需評(píng)估是否存在酮癥酸中毒。6.可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)，LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱。NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF＜ 45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。?適應(yīng)證：近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)，LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF＜45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，C）。?禁忌證：①同時(shí)使用其他 sGC 刺激劑的患者，②妊娠期婦女，③eGFR＜15 ml·min-1 ·1.73m-2 ，④低血壓。?應(yīng)用方法：推薦起始劑量為2.5~5 mg，1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每 2周劑量加倍，以達(dá)到10 mg，1次/d的目標(biāo)劑量。7.伊伐布雷定伊伐布雷定通過(guò)特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If ），減慢心率。有癥狀的竇性心律HFrEF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定，（1）β 受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率 ≥ 70 次/min，對(duì) β 受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。?禁忌證：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率＜60次/min，②低血壓，③急性失代償性心衰，④重度肝功能不全，⑤房顫/心房撲動(dòng)，⑥依賴心房起搏，⑦有已知藥物過(guò)敏史或不良反應(yīng)，⑧妊娠和哺乳期婦女。?應(yīng)用方法：起始劑量 2.5~5 mg，2 次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/min 左右，最大劑量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。對(duì)合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT間期，因合并存在低鉀血癥和心動(dòng)過(guò)緩是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素，特別是長(zhǎng) QT 綜合征患者。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素 P4503A4 抑制劑（如唑類(lèi)抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素）合用。8.洋地黃類(lèi)藥物研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。?適應(yīng)證：已應(yīng)用利尿劑、RASI、β受體阻滯劑、SGLT2i 和 MRA，仍持續(xù)有癥狀的 HFrEF 患者（Ⅱb，B）。?禁忌證：①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB；②心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；④肥厚型梗阻性心肌病。?應(yīng)用方法：地高辛 0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可 0.125 mg，1 次/d 或隔天1 次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在 0.5~ 0.9 μg/L，不應(yīng)高于1.2 μg/L。9.中醫(yī)中藥治療對(duì)于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低 NT-proBNP水平，改善 NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件等。中醫(yī)結(jié)合治療心衰有待開(kāi)展更多的以死亡率和再住院率為主要終點(diǎn)的研究。 應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)，注意評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者的eGFR，且不推薦同時(shí)服用其他中藥及草藥。10.其他藥物（1）能量代謝類(lèi)藥物心肌細(xì)胞能量代謝障礙伴隨著心衰發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶 Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。（2）ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~ Ⅳ級(jí)的心衰患者，補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率?；颊撸a(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可減少死亡率和心血管住院率。（3）鉀離子結(jié)合劑服用RASI、MRA等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥（血清鉀≥5.5 mmol/L）時(shí)，可使用鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉）以維持此類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用，但對(duì)于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定。 三、慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療 心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：①心臟再同步化治療（CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；②植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。 1.CRT ?適應(yīng)證：充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍存在以下情況應(yīng)進(jìn)行CRT，以改善癥狀及降低病死率。 （1）竇性心律， QRS時(shí)限≥150 ms，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅰ，A）； （2）竇性心律，QRS時(shí)限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱa，A）； （3）竇性心律，QRS時(shí)限120~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）； （4）竇性心律，QRS時(shí)限130~＜150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（Ⅱb，B）； （5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）； （6）對(duì)于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于雙心室起搏（BIV）后行房室結(jié)消融（Ⅱa，B）； （7）已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例（＞40%）右心室起搏，可考慮升級(jí)到BIV（Ⅱa，B）。 BIV是CRT的經(jīng)典方法，在減少心衰癥狀、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善預(yù)后方面獲益的證據(jù)最充分，且其證據(jù)等級(jí)明顯高于傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（CSP）。 本指南推薦： （1）BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法（Ⅰ，A）。 （2）有經(jīng)驗(yàn)的中心，成功糾正LBBB的希氏束起搏（HBP）可考慮作為糾正心衰伴L(zhǎng)BBB患者的首選方法（Ⅱa，B）。 （3）傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（CSP）可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者（Ⅱb，C）。 （4）當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳（QRS時(shí)限≥130 ms）時(shí)，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果（Ⅰ，C）。 2.ICD 適應(yīng)證： （1）二級(jí)預(yù)防：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期＞1年且功能狀態(tài)良好的患者（Ⅰ，A）。 （2）一級(jí)預(yù)防： ①對(duì)于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40 d及血運(yùn)重建后至少90 d，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月后仍為L(zhǎng)VEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，如果預(yù)期生存期＞1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同時(shí)NYHA心功能Ⅰ級(jí)，也推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）； ②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少 3 個(gè)月，預(yù)期生存期＞1 年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，可考慮植入ICD，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅰ級(jí)，可考慮植入ICD （Ⅱb，B）； ③心功能Ⅳ級(jí)，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置（LVAD）的非住院患者推薦植入ICD（Ⅱa，B）。 3.心臟收縮力調(diào)器（CCM） 對(duì)LVEF在 25%~45% 之間、NYHA心功能Ⅲ級(jí)且QRS＜130 ms（無(wú)CRT適應(yīng)證）、藥物治療無(wú)效的慢性心衰患者，可考慮應(yīng)用CCM。 HFrEF患者的治療流程見(jiàn)圖2。 （1）對(duì)所有診斷為HFrEF的患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療。推薦ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i 四聯(lián)療法作為HFrEF患者的基礎(chǔ)治療方案，除非藥物禁忌或不耐受。使用四聯(lián)藥物治療可使HFrEF患者全因死亡率降低73% 。 （2）對(duì)有淤血癥狀和（或）體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留。當(dāng)患者處于淤血狀態(tài)時(shí)，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者無(wú)明顯水腫而靜息心率較快時(shí)，β受體阻滯劑耐受性會(huì)更好。 （3）優(yōu)化藥物治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量（表5），推薦不同機(jī)制藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者癥狀、體征、血壓、心率和心律、腎功能和電解質(zhì)等。 （4）患者接受上述治療后應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)相應(yīng)的臨床情況選擇以下治療：ICD、CRT 或心臟再同步治療除顫器（CRT-D）、維立西呱、伊伐布雷定、地高辛。 （5）經(jīng)以上治療后病情進(jìn)展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療、LVAD治療。 （6）HFrEF患者應(yīng)注意避免使用可導(dǎo)致心衰惡化的藥物，如非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑、Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥和決奈達(dá)隆、噻唑烷二酮類(lèi)、DPP-4抑制劑沙格列汀和阿格列汀、非甾體抗炎藥等。 圖2 慢性HFrEF患者的治療流程 表5 慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn) 慢性HFimpEF的治療 指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）可使 HFrEF患者的LVEF完全正常（即＞ 50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美國(guó)心衰學(xué)會(huì)牽頭制定了心衰通用定義和分類(lèi)共識(shí)聲明，提出心衰分類(lèi)中增加 HFimpEF 的概念，定義為基線LVEF≤40%，第2次測(cè)量LVEF ＞ 40%并較基線增加≥10%。 建議治療后的HFimpEF 患者，無(wú)論有無(wú)癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用 GDMT預(yù)防心衰和左心室功能障礙復(fù)發(fā)（Ⅰ，B）。 慢性HFmrEF的治療 HFmrEF可能包括LVEF從＜ 40%提高或從＞ 50%下降至此區(qū)間的患者，部分 HFmrEF也可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF或HFrEF，從HFmrEF進(jìn)展到HFrEF的患者預(yù)后比保持為HFmrEF或轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF的患者更差。 1.利尿劑 目前尚沒(méi)有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF的RCT。推薦在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF患者中使用利尿劑來(lái)減輕癥狀和體征（Ⅰ，C）。 2.SGLT2i 推薦在HFmrEF患者中應(yīng)用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。 3.其他藥物RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對(duì)目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA 降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡（Ⅱb，B）。 4.器械治療 目前HFmrEF患者中尚無(wú)ICD的一級(jí)預(yù)防研究。較早期的研究顯示，植入ICD 對(duì)HFmrEF患者猝死二級(jí)預(yù)防無(wú)益處。 慢性HFpEF的治療 HFpEF患者的治療主要使用利尿劑和SGLT2i，以及針對(duì)心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥和心血管疾病危險(xiǎn)因素采取綜合性治療手段。 建議對(duì) HFpEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療和管理，以改善癥狀及預(yù)后（Ⅰ，C）。 1.利尿劑 推薦有液體潴留的 HFpEF 患者使用利尿劑（Ⅰ，B），利尿劑使用方法見(jiàn)“慢性 HFrEF的藥物療”中利尿劑部分。 2.SGLT2i 推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。 3.病因和合并癥治療 建議HFpEF患者進(jìn)行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治療（Ⅰ，C）。 4.RASI 臨床研究未能證ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)?；贏RB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF 介于45%~57%的HFpEF患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。 5.MRA 可考慮在一些特定HFpEF患者中（LVEF＜55%~60%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院）使用 MRA以降低住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。 6.其他不推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑，除非有適應(yīng)證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和 5型磷酸二酯酶抑制劑（Ⅲ，B）。 醫(yī)脈通摘編自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024. 中華心血管病雜志. 2024；52(3): 235-275.

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