血透用藥一文說清曉豐 <p class="ql-block">由于各種透析并發(fā)癥的存在，終末期腎衰竭患者，不僅要規(guī)律透析，更需要配合藥物治療。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">骨化三醇、西那卡塞、碳酸鑭、醋酸鈣、維生素D等透析用藥，什么時(shí)候用？怎么用？一起來學(xué)習(xí)吧！</p> <p class="ql-block">1.骨化三醇</p><p class="ql-block">活性維生素D，通過與腸道和甲狀旁腺的維生素D受體結(jié)合，用于升高血鈣、抑制甲狀旁腺激素（iPTH）合成和分泌。可治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)、預(yù)防腎性骨病。使用時(shí)機(jī)：如圖所見。</p> <p class="ql-block">使用方法：</p><p class="ql-block">輕度甲旁亢維持治療時(shí)，應(yīng)用小劑量持續(xù)療法，每天一次0.25μg-0.5μg口服；</p><p class="ql-block">中重度甲旁亢時(shí)，大劑量沖擊療法，每次1-2μg或更大劑量，每周2-3次口服或靜脈注射；</p><p class="ql-block">副作用：增高血鈣、血磷、口服易出現(xiàn)胃腸道不適。</p> <p class="ql-block">由于骨化三醇的特性，治療前及過程中必須檢查iPTH和血鈣、血磷水平。血鈣正?；蚱?、iPTH升高、血磷不高時(shí)，是使用活性維生素D的最佳時(shí)機(jī)。另外推薦使用靜脈制劑，可以降低胃腸道不適反應(yīng)及高鈣高磷風(fēng)險(xiǎn)。</p> <p class="ql-block">2.帕立骨化醇：即活性維生素D衍生物，作用與骨化三醇相同。降低iPTH的同時(shí)，較少導(dǎo)致高血鈣、高血磷，且療效更佳。</p><p class="ql-block">骨化三醇和帕立骨化醇靜脈使用方法：</p><p class="ql-block">（1）iPTH300～1000pg/ml，骨化三醇1μg/次，每周3次；帕立骨化醇5μg/次，每周3次。</p> <p class="ql-block">骨化三醇和帕立骨化醇靜脈使用方法：（1）iPTH300～1000pg/ml，骨化三醇1μg/次，每周3次；帕立骨化醇5μg/次，每周3次。（2）iPTH1000～1500pg/ml，骨化三醇2μg/次，每周3次；帕立骨化醇10μg/次，每周3次。（3）iPTH＞1500pg/ml，骨化三醇3μg/次，每周3次；帕立骨化醇15μg/次，每周3次。在應(yīng)用過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、血磷和iPTH水平以及患者的不良反應(yīng)。</p> <p class="ql-block">3.西那卡塞</p><p class="ql-block">擬鈣劑的一種，是藥物治療甲旁亢的里程碑。持續(xù)應(yīng)用，可顯著降低透析患者iPTH、血鈣和血磷水平，提高iPTH、血鈣、血磷的控制達(dá)標(biāo)率。并可使增生的甲狀旁腺體積縮小，減少甲狀旁腺切除手術(shù)；同時(shí)能抑制血管鈣化和減輕鈣化防御，對(duì)鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的骨病、心力衰竭、心血管事件及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，起到抑制或延緩作用。抑制甲狀旁腺增生。和維生素D類藥物聯(lián)用時(shí)，尤其適合部分骨化三醇治療無效的重度甲旁亢患者。</p> <p class="ql-block">使用方法：晚飯后25mg/d，可逐漸遞增至75mg/天，增量調(diào)整間期不少于3周。副作用：包括低血鈣和胃腸道不適。低血鈣：監(jiān)測(cè)血鈣水平，必要時(shí)調(diào)整透析液鈣含量，或使用含鈣的磷結(jié)合劑，或降低西那卡塞的劑量。</p><p class="ql-block">胃腸道不適：主要有胃脹、胃痛、腹瀉，因此建議晚飯后服用，或服用胃腸道保護(hù)劑，如吉法酯、奧美拉唑等。</p> <p class="ql-block">使用注意事項(xiàng)：</p><p class="ql-block">1.低鈣血癥患者應(yīng)在補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑治療后，血鈣＞9.0mg/d（2.2mmol/L）再開始使用；2.具有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)或癲癇既往史、肝功能異常、消化道出血或消化道潰瘍既往史的患者謹(jǐn)慎使用；3.西那卡塞使用過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣和血清iPTH，避免低鈣血癥發(fā)生，以及血清iPTH的過度降低。</p> <p class="ql-block">4.營(yíng)養(yǎng)性維生素D</p><p class="ql-block">即25-羥維生素D，腎友體內(nèi)常處于缺乏狀態(tài)。應(yīng)用骨化三醇治療甲旁亢時(shí)，也要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)性維生素D，且建議透析患者常規(guī)補(bǔ)充。使用時(shí)機(jī)如圖示。</p><p class="ql-block">副作用：幾乎沒有不良反應(yīng)，但需監(jiān)測(cè)血鈣值。</p> <p class="ql-block">5.降磷藥：</p><p class="ql-block">血磷>1.45mmol/l，診斷為高磷血癥。降磷藥的選擇，首要考慮血鈣水平。</p> <p class="ql-block">（1）.若血鈣<2.5mmol/l，可用含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣和醋酸鈣。服用劑量：視血磷水平調(diào)整。服用方法：餐中隨飯嚼碎服用。副作用：高鈣血癥、血管鈣化、胃腸道不適：惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。</p> <p class="ql-block">（2).當(dāng)血鈣>2.5mmol/l，需要使用不含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鑭、司維拉姆。</p> <p class="ql-block">（3）．避免含鈣降磷藥的四種情況：- 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作高血鈣- 動(dòng)脈內(nèi)膜或軟組織鈣化- 甲狀旁腺激素水平持續(xù)過低- 無動(dòng)力型骨病患者。</p> <p class="ql-block">（4)．碳酸鑭咀嚼片：使用方法：血磷在1.78-2.42mmol/l時(shí)，每次500mg（1粒），每日三次；</p><p class="ql-block">血磷>2.42mmol/l，每次1000mg（2粒），每日三次服用方法：餐中嚼碎服用。副作用：胃腸道不適。</p> <p class="ql-block"> ?。?)碳酸司維拉姆片：使用劑量：血磷在1.78-2.42mmol/l時(shí)，每次400mg（1粒），每日三次；血磷>2.42mmol/l，每次800mg（2粒），每日三次。服用方法：餐中整粒吞服。副作用：胃腸道不適。</p> <p class="ql-block">6.降鉀樹脂</p><p class="ql-block">血鉀>5.5mmol/l，診斷為高鉀血癥。早期會(huì)有四肢及嘴唇周圍麻木、疲乏、肌肉酸痛等癥狀；當(dāng)血鉀>6.5mmol/l時(shí)，就會(huì)抑制心臟，可能發(fā)生心率失常導(dǎo)致心跳驟停。降鉀樹脂可快速降低血鉀水平，避免緊急情況的發(fā)生。使用時(shí)機(jī)：血鉀>5.5mmol/l。使用方法：成人每次15-30克，每日1-2次，與100ml水混勻后口服或灌腸。此外，發(fā)生高血鉀時(shí)，要積極尋找高鉀原因，如高鉀飲食、代謝性酸中毒、服用含鉀藥物（如中藥、氯沙坦鉀等）、便秘、透析不充分等，并積極調(diào)整。</p> <p class="ql-block">7.左卡尼?。鹤罂嵬∈且环N可被透析清除的小分子物質(zhì)，可促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝，為機(jī)體運(yùn)動(dòng)提供更多的能量。透析患者常缺乏左卡尼汀，且可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞乏力、抽筋、低血壓等問題，嚴(yán)重時(shí)可造成心血管事件。使用方法：每次透析后，靜脈注射1g。若飲食合理，則不需要額外補(bǔ)充。</p> <p class="ql-block">8鐵劑：</p><p class="ql-block">用于治療貧血，保證造血原料的充足，主要分為口服（硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵）及靜脈鐵劑（蔗糖鐵注射液、葡萄糖酸鐵等）。</p><p class="ql-block">使用方法：口服鐵劑200mg/天，餐后1.5小時(shí)服用。</p><p class="ql-block">副作用：便秘、腹瀉、黑便（需和上消化道出血區(qū)別開）</p><p class="ql-block">服用期間應(yīng)注意避免飲茶，若口服達(dá)不到治療效果時(shí)，使用靜脈鐵劑。</p> <p class="ql-block">9.羅沙司他主要?jiǎng)┬蜑槟z囊劑，規(guī)格：20mg；50mg。用法為口服，根據(jù)體重選擇起始劑量：透析患者為每次100mg（45~60kg）或120mg（≥60kg），口服給藥，每周三次（TIW）?？煽崭够蜻M(jìn)食后用藥；在起始治療階段，建議每2周監(jiān)測(cè)1次血紅蛋白（Hb）水平，直至其達(dá)到穩(wěn)定；隨后每4周監(jiān)測(cè)1次Hb。應(yīng)根據(jù)Hb水平對(duì)羅沙司他的劑量進(jìn)行調(diào)整，以使Hb水平達(dá)到并維持在100~120g/L之間，并最大限度地降低對(duì)輸血的需求。建議根據(jù)患者當(dāng)前的Hb水平及過去4周內(nèi)Hb的變化，每4周進(jìn)行一次劑量調(diào)整。過去4周Hb變化＜-10g/L：調(diào)整劑量時(shí)Hb＜120g/L，應(yīng)按預(yù)設(shè)劑量階梯增加劑量；調(diào)整劑量時(shí)Hb≥120g/L，＜130g/L，劑量無變化。過去4周Hb變化≥-10g/L，≤10g/L：調(diào)整劑量時(shí)Hb＜105g/L，應(yīng)按預(yù)設(shè)劑量階梯增加劑量；調(diào)整劑量時(shí)Hb≥105g/L，＜120g/L，劑量無變化；調(diào)整劑量時(shí)Hb≥120g/L，＜130g/L，應(yīng)按預(yù)設(shè)劑量階梯減少劑量。過去4周Hb變化＞10g/L：調(diào)整劑量時(shí)Hb＜105g/L，劑量無變化；調(diào)整劑量時(shí)Hb≥105g/L，＜130g/L，應(yīng)按預(yù)設(shè)劑量階梯減少劑量。不論過去4周Hb變化情況如何，調(diào)整劑量時(shí)Hb≥130g/L時(shí)，均應(yīng)暫停給藥，監(jiān)測(cè)Hb，直至Hb＜120g/L時(shí)，降低一個(gè)階梯劑量，恢復(fù)給藥。劑量增加和減少按預(yù)設(shè)的劑量階梯增加和減少劑量，劑量階梯為20、40、50、70、100、120、150和200mg。Hb過高過快時(shí)的劑量調(diào)整：如果患者的Hb在2周內(nèi)增加>20g/L且Hb值>90g/L，則劑量應(yīng)降低一個(gè)階梯。Hb升高過快時(shí)，建議在4周內(nèi)僅降低一次劑量。</p> <p class="ql-block">10.復(fù)方α酮酸（開同）</p><p class="ql-block">用于補(bǔ)充必需氨基酸、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）中推薦低蛋白飲食的患者可補(bǔ)充開同。</p><p class="ql-block">使用方法：0.12 g/kg/d口服。副作用：升高血鈣，高血鈣患者避免使用。若飲食蛋白質(zhì)攝入充足，則不需要額外補(bǔ)充。</p> <p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">11．達(dá)依泊汀α：</span>長(zhǎng)效紅細(xì)胞生成刺激劑治療腎性貧血中國(guó)專家共識(shí)（2024年版）》推薦，對(duì)長(zhǎng)效ESAs初治的腎性貧血者，達(dá)依泊汀α的起始劑量可皮下或靜脈注射20μg或0.45μg/kg，1次/周；CERA的起始劑量皮下或靜脈注射0.6μg/kg，1次/2周；培莫沙肽的起始劑量可皮下注射0.04mg/kg，1次/4周。結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)對(duì)接受骨髓抑制化療、Hb≤100g/L的腫瘤者，可考慮達(dá)依泊汀α治療，推薦起始劑量為500μg或6.75μg/kg，每3周1次皮下注射，避免Hb水平超過120g/L。</p> <p class="ql-block">以上，是11種透析常用藥物的具體使用建議，建議收藏以備隨時(shí)使用。</p>