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<p class="ql-block"> 突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹部檢查體征卻不明顯，這種癥狀和體征不符的腹痛，需警惕腸系膜上動(dòng)脈栓塞的可能。</p> <p class="ql-block"> 腸系膜上動(dòng)脈栓塞是指栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈發(fā)生急性血管閉塞。使腸系膜上動(dòng)脈或其分支血供突然減少或消失導(dǎo)致腸壁肌肉功能障礙腸急性缺血、壞死；<span style="color:rgb(237, 35, 8);">是小腸血運(yùn)障礙性腸梗阻中最常見的一種</span>，約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50％。臨床上是一種少見的疾病，但其一旦發(fā)生病情極其兇險(xiǎn)<span style="color:rgb(237, 35, 8);">病死率極高70％ ～100％。</span></p> <p class="ql-block"> 腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子來源可以是心臟的血栓（如房顫、心肌梗死后左心室血栓形成、心內(nèi)膜炎等），也可能來自動(dòng)脈系統(tǒng)的斑塊或其他碎片，如動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈產(chǎn)生的栓塞。</p><p class="ql-block"> 本病具有高度的緊急性和危重性，若不及時(shí)診治，腸管因缺血壞死可導(dǎo)致致命性的腹膜炎及多臟器衰竭。所以盡早的診斷和干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵，治療的預(yù)后也與診斷及治療的時(shí)間窗口密切相關(guān)。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">臨 床 表 現(xiàn)</b></p><p class="ql-block"> 本病男性多于女性，40～60歲之間多發(fā)。<span style="color:rgb(22, 126, 251);">多數(shù)病人有可形成動(dòng)脈栓子的心臟病史如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動(dòng)脈粥樣硬化等病史。</span>1／3以上的病人伴有肢體或腦血管栓塞史。</p><p class="ql-block"> 本病發(fā)病急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);"> </b><span style="color:rgb(1, 1, 1);">初期時(shí)</span>腹痛癥狀和體征不相符(腹痛劇烈而腹部體征輕微)。</p><p class="ql-block"> 當(dāng)病人出現(xiàn)嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便時(shí)腹痛癥狀反而減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征象，腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動(dòng)性濁音時(shí)，腹腔穿刺可抽出血性滲出液，此時(shí)提示腸管已發(fā)生梗死。</p><p class="ql-block"> 隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)腹脹、脈數(shù)無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭的征象。此時(shí)病程已進(jìn)入晚期階段，治療效果不佳，預(yù)后較差。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:20px;">輔助檢查</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">1.腸系膜動(dòng)脈造影: </b><span style="color:rgb(1, 1, 1);">傳統(tǒng)上是評估腸系膜上動(dòng)脈栓塞存在的最可靠方法（金標(biāo)準(zhǔn)），</span><span style="font-size:18px;">但因價(jià)格昂貴、有創(chuàng)性及對其他急腹癥診斷的局限性，臨床應(yīng)用較少。</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">已逐漸被CTA取代，如CTA結(jié)果不確定，或擬行介入治療或復(fù)合手術(shù)，可進(jìn)行動(dòng)脈血管造影。</span></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">2.腹平片: </b><span style="color:rgb(1, 1, 1);">除可了解有無腸穿孔征象外，</span>診斷價(jià)值有限。</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">3.腸系膜上動(dòng)脈CTA（強(qiáng)烈推薦）: </b>對于任何懷疑有腸系膜上動(dòng)脈栓塞的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行CT血管造影（CTA），CTA可通過增強(qiáng)掃描后多平面重建，清晰觀察病變血管內(nèi)充盈缺損情況及栓塞血管的厚度情況，方便臨床醫(yī)生對病變部位及其具體發(fā)病原因進(jìn)行判斷，因此而得到了廣泛應(yīng)用。</p><p class="ql-block"> CTA還可以直接觀察病變血管內(nèi)充盈缺損情況及腸壁水腫變厚、腸腔擴(kuò)張、腹腔積液等一些間接征象，是一種快速、敏感、可靠及無創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查方法。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:20px; color:rgb(237, 35, 8);">治 療</b></p><p class="ql-block"> 腸系膜上動(dòng)脈栓塞的治療主要是通過手術(shù)或介入治療恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血流供應(yīng)，防止腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療的關(guān)鍵是盡早干預(yù)，以避免腸壞死及相關(guān)并發(fā)癥。</p> <p class="ql-block"> 一般治療是腸系膜上動(dòng)脈栓塞確定性治療的基礎(chǔ)，應(yīng)與術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)進(jìn)行。主要包括以下措施:</p><p class="ql-block"><b> 液體復(fù)蘇：</b>由于毛細(xì)血管滲漏較多，患者的液體需要量會(huì)很多，所以無論是否存在休克癥狀，均建議立即開始液體復(fù)蘇以增加內(nèi)臟灌注。<span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:18px;">在疾病早期補(bǔ)液量可高達(dá)100mg/Kg，以晶體液或血液制品為主，以優(yōu)化腸道灌注</span><span style="font-size:18px;">。即使在手術(shù)或介入干預(yù)后，</span>若無心腎功能異常，其24~48h補(bǔ)液量也應(yīng)高達(dá)10~20升。</p><p class="ql-block"><b> 抗凝治療：</b>在無禁忌證條件下，均應(yīng)立即開始抗凝治療，如低分子肝素或普通肝素，其治療目標(biāo)應(yīng)<span style="color:rgb(237, 35, 8);">維持APTT至正常值2倍以上</span>。首劑80U/kg靜脈注射（總量≤5000U），而后18U/(kg.h)維持?？鼓龖?yīng)伴隨治療的整個(gè)過程，部分患者甚至需終生服用抗凝藥物。</p><p class="ql-block"><b> 解除腸系膜血管痙攣：</b>應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕腸系膜血管痙攣，進(jìn)一步優(yōu)化腸道灌注并增加組織氧供，如罌粟堿及前列腺素E1。</p><p class="ql-block"><b> 廣譜抗生素應(yīng)用 </b>：腸道缺血后黏膜屏障完整性的破壞將導(dǎo)致腸道細(xì)菌的移位，應(yīng)用廣譜抗生素可能會(huì)減少細(xì)菌移位帶來的不良后果。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b>介入及手術(shù)治療</b></p><p class="ql-block"> 確診早期，腸管沒有壞死且病程短于12h，可行介入取栓和抗凝治療。</p><p class="ql-block"> 當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎情況時(shí)，往往提示腸管壞死可能，及時(shí)的剖腹探查是必要的。術(shù)中要仔細(xì)辨別壞死腸管的范圍, 切除明顯壞死的腸道區(qū)域，但對于可能存活的腸道應(yīng)該觀察30min以上，待血流重建或再灌注后，再次重新評估，以防止切除過多導(dǎo)致短腸綜合征，同時(shí)也要防止遺留壞死腸管而再次開腹。</p><p class="ql-block"> 條件允許的情況下也可以進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合，腔鏡探查和介入取栓雜交手術(shù)，即<span style="font-size:18px;">恢復(fù)了腸道的血液供應(yīng)，減少腸管缺血范圍。也探查了腸管缺血壞死的情況，及時(shí)的切除壞死失活的腸管，避免了后期嚴(yán)重的腹腔感染和腸瘺的發(fā)生。</span></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:20px; color:rgb(237, 35, 8);">小 結(jié)</b></p><p class="ql-block"> 急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞起病隱匿、發(fā)展迅速，發(fā)病后可在短時(shí)間內(nèi)致小腸及部分結(jié)腸廣泛壞死，故及早診斷并有效處理是提高患者生存率的關(guān)鍵。<span style="color:rgb(237, 35, 8);">遇突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹部檢查體征卻不明顯的患者，應(yīng)警惕腸系膜上動(dòng)脈栓塞的可能。</span></p>
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