浙江省杭州市醫(yī)保相關(guān)政策寧靜致遠(yuǎn) <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">1. 職工參保登記</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">2. 城鄉(xiāng)居民參保登記</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">3. 參保人員參保信息查詢</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">4. 歷年賬戶家庭共濟(jì)備案</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">5. 異地長期居住人員備案</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">6. 門診費(fèi)用報(bào)銷</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">7. 住院費(fèi)用報(bào)銷</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">8. 出具《參保憑證》</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">9. 轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">10. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">11. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">12. 大病保險(xiǎn)待遇</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">13. 享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">14. 異地安置退休人員備案</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">15. 西湖益聯(lián)保</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">杭州醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢電話：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">0571-56089977</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">0571-56089988</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">0571-89583044</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">醫(yī)?；鸨O(jiān)管投訴舉報(bào)電話：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">0571-89583174</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">感謝您對杭州醫(yī)保工作的理解與支持！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span></span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(237, 35, 8);">1.職工參保登記</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>2.城鄉(xiāng)居民參保登記</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>3. 參保人員參保信息查詢</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>4. 歷年賬戶家庭共濟(jì)備案</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>5. 異地長期居住人員備案</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>6. 門診費(fèi)用報(bào)銷</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>7. 住院費(fèi)用報(bào)銷</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>8. 出具《參保憑證》</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>9. 轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>10. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>11. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>12. 大病保險(xiǎn)待遇</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>13. 享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>14. 異地安置退休人員備案</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>15. 西湖益聯(lián)保</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);"> </span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);"> 浙里惠民保?西湖益聯(lián)保2023理賠須知</span></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">01享受待遇條件</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">按規(guī)定足額繳納杭州市“西湖益聯(lián)?！鄙虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“西湖益聯(lián)?！保┍ＹM(fèi)的浙江省本級和杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在享受浙江省本級和杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等，下同）待遇的基礎(chǔ)上享受“西湖益聯(lián)?！贝觥?lt;/span></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">02待遇種類</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">責(zé)任一：醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)自付補(bǔ)充醫(yī)療保障</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或規(guī)定病種門診診療期間，發(fā)生的符合基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)目錄內(nèi)，在扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金后，由個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料需個(gè)人先行自付的費(fèi)用）。扣除年度累計(jì)1.1萬元起付線后，1.1萬-1.6萬元區(qū)間報(bào)銷比例30%；1.6萬-2.8萬元區(qū)間報(bào)銷比例60%；2.8萬元以上報(bào)銷比例80%，年度累計(jì)最高支付限額為120萬元。（已享受本市醫(yī)療救助的對象，起付線為0.75萬元，0.75萬元以上部分費(fèi)用按80%比例報(bào)銷。）</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">?</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">責(zé)任二：自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料補(bǔ)充醫(yī)療保障</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">責(zé)任二-1：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和規(guī)定病種門診診療期間（不含藥店購藥），發(fā)生的合理治療所需的醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用、醫(yī)保目錄內(nèi)超醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥范圍的自費(fèi)藥品費(fèi)用。（醫(yī)保目錄外藥品須符合保障指定藥品目錄，詳見附件：責(zé)任二醫(yī)保目錄外藥品清單）在扣除年度累計(jì)0.5萬元起付線后，0.5萬-1萬元區(qū)間報(bào)銷比例30%；1萬-3.3萬元區(qū)間報(bào)銷比例55%；3.3萬元以上報(bào)銷比例75%，年度累計(jì)最高支付限額為100萬元。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">責(zé)任二-2：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范，合理且必需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料費(fèi)用及醫(yī)保目錄內(nèi)超基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付條件的自費(fèi)診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料費(fèi)用。（不含特需服務(wù)、整形美容類項(xiàng)目）在扣除年度累計(jì)0.5萬元起付線后，0.5萬-1萬元區(qū)間報(bào)銷比例30%；1萬元以上50%，年度累計(jì)最高支付限額為20萬元。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">責(zé)任二價(jià)格合理性要求：自費(fèi)藥品和自費(fèi)醫(yī)用材料須符合浙江省藥械采購平臺集中采購范圍和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，其中單價(jià)5000元以上的自費(fèi)藥品不列入本項(xiàng)賠付責(zé)任。對于納入醫(yī)保支付范圍但單項(xiàng)費(fèi)用超過醫(yī)保支付限額的醫(yī)用材料，其6萬元以內(nèi)部分扣除醫(yī)保支付限額后納入相應(yīng)責(zé)任賠付。診療項(xiàng)目價(jià)格須符合浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">?</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span></span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">責(zé)任三：特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材、診療項(xiàng)目醫(yī)療保障</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">責(zé)任三-1：被保險(xiǎn)人按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)基因檢測等相關(guān)結(jié)果，實(shí)施治療所發(fā)生的創(chuàng)新藥品等診療高額費(fèi)用，但須符合目錄所附可報(bào)的創(chuàng)新藥品、耗材、診療項(xiàng)目列明的目錄清單適應(yīng)癥。（詳見附件：責(zé)任三特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品、耗材等醫(yī)療保障目錄清單，對于已納入醫(yī)保范圍的適應(yīng)癥或本產(chǎn)品責(zé)任二已賠付的，不在本保障范圍）在扣除年度累計(jì)1萬元起付線后，按60%比例報(bào)銷，年度累計(jì)最高支付限額為50萬元。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">責(zé)任三-2：被保險(xiǎn)人因惡性腫瘤在具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療費(fèi)用。在扣除年度累計(jì)1萬元起付線后，按60%比例報(bào)銷，年度累計(jì)最高支付限額為15萬元。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span></span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">責(zé)任四：罕見病專項(xiàng)藥品醫(yī)療保障</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">被保險(xiǎn)人按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后，由具有該類罕見病診療資質(zhì)的醫(yī)師診斷及實(shí)施治療所發(fā)生的專項(xiàng)保障藥品費(fèi)用（符合浙江省罕見病用藥保障藥品，并經(jīng)省罕見病用藥保障基金、杭州市大病保險(xiǎn)基金、本保險(xiǎn)責(zé)任一報(bào)銷金額可抵扣免賠額，剩余部分費(fèi)用納入本項(xiàng)責(zé)任賠付）。（罕見病專項(xiàng)藥品須符合保障指定藥品，詳見附件：責(zé)任四罕見病專項(xiàng)藥品清單）扣除年度累計(jì)1萬元起付線后，按60%比例進(jìn)行給付，年度累計(jì)最高支付限額為15萬元。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">?</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span></span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">以上責(zé)任特別說明：</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">1、倡導(dǎo)和鼓勵參保人連續(xù)投保，對新投?；蛴兄袛嗤侗５姆沁B續(xù)參保人員責(zé)任一、責(zé)任二及責(zé)任三的各檔報(bào)銷比例均下降10個(gè)百分點(diǎn)。2、責(zé)任二價(jià)格合理性要求：自費(fèi)藥品和自費(fèi)醫(yī)用材料須符合浙江省藥械采購平臺集中采購范圍和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，其中單價(jià)5000元以上的自費(fèi)藥品不列入本項(xiàng)賠付責(zé)任。對于納入醫(yī)保支付范圍但單項(xiàng)費(fèi)用超過醫(yī)保支付限額的醫(yī)用材料，其6萬元以內(nèi)部分扣除醫(yī)保支付限額后納入相應(yīng)責(zé)任賠付。診療項(xiàng)目價(jià)格須符合浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。3、各類分項(xiàng)責(zé)任按列表單獨(dú)累計(jì)起付線。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">?</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span></span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">03特別約定</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">（一）待遇核算</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">“西湖益聯(lián)?！钡拇龊怂阍谙硎苌鐣t(yī)療保險(xiǎn)待遇（包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等）后進(jìn)行。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合所在地基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)的，本項(xiàng)目按正常享受相應(yīng)保障待遇。若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的，或臨時(shí)外出就醫(yī)的，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)按90%計(jì)入報(bào)銷范圍。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">（三）不予報(bào)銷情形</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">1、下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（1）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（2）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)中支付的；（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（4）保險(xiǎn)合同中載明的免賠額，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；（5）被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請，但因被保險(xiǎn)人個(gè)人原因未提交相關(guān)申請或者提交申請材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。（6）法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項(xiàng)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">2. 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間未經(jīng)浙江省本級或杭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，屬于責(zé)任一、責(zé)任二保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)不納入本產(chǎn)品報(bào)銷范圍。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">3.當(dāng)次手術(shù)或住院社會醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">4.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">5.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">6.特需醫(yī)療（新生兒出生記錄、激光近視治療技術(shù)、預(yù)約門診診療服務(wù)和特需門診服務(wù)、血液去脂術(shù)、臍帶血造血干細(xì)胞自體庫儲存費(fèi)用、自體血保存、醫(yī)學(xué)整形服務(wù)（包括口腔正畸）、口腔種植、特需自選體檢服務(wù)、新生兒特殊護(hù)理、高檔特需病房【包括家庭化病房、溫馨產(chǎn)房】、院際會診服務(wù)、家庭醫(yī)護(hù)保健服務(wù)、專業(yè)性尸體整容等），本產(chǎn)品不予支付。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">?</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span></span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">04理賠結(jié)算</span></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">（一）系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">在杭州市內(nèi)就醫(yī)通過基本醫(yī)保實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的符合責(zé)任一、責(zé)任二的部分費(fèi)用可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“一站式”結(jié)算；在杭州市外就醫(yī)（含省外）通過基本醫(yī)保實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的符合責(zé)任一的部分費(fèi)用也可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“一站式”結(jié)算。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">（二）零星報(bào)銷結(jié)算</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">對于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿足刷卡“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行零星報(bào)銷理賠。在符合杭州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險(xiǎn)人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到承保公司公布的醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)辦理。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">（三）創(chuàng)新藥品、耗材及罕見病專項(xiàng)藥品、質(zhì)子（重離子）理賠約定及流程</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">1.關(guān)于創(chuàng)新藥品、耗材費(fèi)用保險(xiǎn)金申請及給付的約定：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">（1）藥品處方開具：使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由杭州市二級以上（含二級）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個(gè)月，且處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。指定?？漆t(yī)生須滿足以下條件：①具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；②具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；③具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；④確診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。⑤根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。（2）藥品申請：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品（詳見附件2），本產(chǎn)品也支持預(yù)約送藥上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的創(chuàng)新藥品費(fèi)用，且已經(jīng)申請通過藥品直付，被保險(xiǎn)人(或受益人)僅需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。（3）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核，藥品需符合《門診（藥房）創(chuàng)新藥品目錄》中約定的商品名、藥品名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險(xiǎn)人門診（藥房）創(chuàng)新藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍耍虎卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">?2．責(zé)任三-2為質(zhì)子、重離子治療費(fèi)用保障，采取中國人壽柜面或微信公眾號遞交紙質(zhì)資料辦理。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">3.理賠申請：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">關(guān)注“西湖益聯(lián)?！蔽⑿殴娞?，依次點(diǎn)擊服務(wù)中心＞理賠服務(wù)＞創(chuàng)新藥品、耗材費(fèi)用保障，上傳影像理賠材料。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">4.藥店購藥直付領(lǐng)藥流程：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">被保險(xiǎn)人申請創(chuàng)新藥品（附件1）用藥合理性審核通過之后，由創(chuàng)新藥品服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人選擇領(lǐng)藥方式。（1）到店自?。喝绫槐ｋU(xiǎn)人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)藥，將則由服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險(xiǎn)人需攜帶處方、領(lǐng)藥憑證等相關(guān)材料至“西湖益聯(lián)?！敝付ㄋ幍赀M(jìn)行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見表2。（2）送藥上門：如被保險(xiǎn)人選擇送藥上門服務(wù)，創(chuàng)新藥品服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險(xiǎn)人需在收到藥品時(shí)提交相關(guān)材料。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">5.理賠材料：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">（1）被保險(xiǎn)人身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）（2）住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）（3）病理診斷報(bào)告（4）藥品處方（5）免疫組化/基因檢測報(bào)告（6）相關(guān)藥品發(fā)票原件由承保公司收取，對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠付的，退回發(fā)票原件更多資訊請關(guān)注“西湖益聯(lián)?！蔽⑿殴娞?，或承保公司官網(wǎng)及官方微信公眾號。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">【</span><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">重要提示</span><span style="font-size:22px;">】1.若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明；2.若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；3.若被保險(xiǎn)人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">（四）理賠注意事項(xiàng)：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">1.受理理賠申請時(shí)效：醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用理賠實(shí)時(shí)結(jié)算，藥店購藥費(fèi)用理賠一個(gè)工作日內(nèi)受理。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">2.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">3.專科醫(yī)生指同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件的醫(yī)生：（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）確診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">4.指定藥店：“西湖益聯(lián)?！眲?chuàng)新藥品的指定藥店可以提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)。（詳見附件2）</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px;">5.慈善援助用藥相關(guān)約定：被保險(xiǎn)人使用“西湖益聯(lián)?！眲?chuàng)新藥品的時(shí)長符合慈善援助用藥申請條件，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請或者提交材料不全，導(dǎo)致未通過慈善基金會審核所發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過慈善援助審核，但因被保險(xiǎn)人的原因未領(lǐng)取慈善援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄“西湖益聯(lián)?！备哳~外購自費(fèi)藥品費(fèi)用保障部分。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">附件1：45種創(chuàng)新藥品、耗材目錄（動態(tài)調(diào)整）</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:22px;">?</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">?附件2：九種罕見病專項(xiàng)藥品目錄</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);">?附件3：創(chuàng)新及罕見病藥品、耗材指定藥店</span></p>