尿路感染怎樣治療？

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尿路感染怎樣治療？ 因工作需要在學(xué)習(xí)微生物感染和治療方面的知識(shí)，看了一些科研文章、網(wǎng)絡(luò)軟文，趁著新鮮記憶寫(xiě)成科普小作文，一方面是為了加強(qiáng)記憶，最好的學(xué)習(xí)方法就是總結(jié)，也可以幫助整理工作思路，另一方面這些信息與普通老百姓的關(guān)聯(lián)太大，假如能得到專業(yè)或非專業(yè)人士的反饋，對(duì)這項(xiàng)工作也是一大促進(jìn)。 上回寫(xiě)了尿路感染的元兇，得到一個(gè)反饋就是看了后感覺(jué)挺嚇人，這讓我意識(shí)到科普小文一樣需要嚴(yán)謹(jǐn)。本來(lái)只是憑著記憶寫(xiě)，為此特意去買(mǎi)了《國(guó)家抗微生物治療指南2022年第3版》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南2012年第1版》兩本書(shū)。不過(guò)第一本書(shū)關(guān)于泌尿系統(tǒng)感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療也就是一張表格，將尿路感染細(xì)分為各種情況來(lái)推薦首選治療和備選治療，選擇這些藥物的理由并沒(méi)有提供。第二本書(shū)關(guān)于泌尿生殖系統(tǒng)疾病抗菌藥物的應(yīng)用有10頁(yè)的篇幅，其中5頁(yè)半也是推薦治療用藥的表格。 “尿路感染治療的原則是以低廉的費(fèi)用，盡可能減少不良反應(yīng)，并且盡量避免細(xì)菌耐藥，來(lái)獲得最佳治療效果。同時(shí)預(yù)防并治療敗血癥，減少全身或局部癥狀，清除隱藏在生殖道和腸道內(nèi)的病原體，防止尿路感染反復(fù)發(fā)作?！?lt;/p> 尿路感染的癥狀包括尿頻、尿急、尿痛和腰部脹痛。門(mén)診患者中95%為急性膀胱炎，還可能有肉眼可見(jiàn)的血尿。有1/3的膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)同時(shí)有上尿路感染，主要是腎盂腎炎，還會(huì)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。有27%的尿路感染患者，在6個(gè)月內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā)，因此正確選擇治療方案非常關(guān)鍵。 對(duì)于下尿路感染的患者，應(yīng)該選用口服吸收良好的藥物，療程基本少于7天，不必采用靜脈或肌肉注射給藥；對(duì)于上尿路感染，初始治療多采用靜脈用藥，病情穩(wěn)定后可改口服藥物，急性腎盂腎炎療程一般為2周。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的尿路感染，可根據(jù)情況進(jìn)行長(zhǎng)期抑菌治療。 尿路感染可分為：1. 非復(fù)雜性尿路感染 — 包括急性散發(fā)或復(fù)發(fā)性下尿路和上尿路感染，僅限于女性，無(wú)相關(guān)尿路解剖或功能異常或合并癥，2. 復(fù)雜性尿路感染 — 指患者具有尿路解剖或功能異常、留置尿路導(dǎo)管、腎臟疾病或其他免疫抑制疾病如糖尿病等，3. 導(dǎo)管相關(guān)尿路感染 — 患者目前或過(guò)去48小時(shí)內(nèi)留置過(guò)尿路導(dǎo)管，4. 尿源性膿毒癥 — 患者對(duì)源自尿路感染的免疫反應(yīng)失調(diào)，而引起危及生命的器官功能障礙。 尿路感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有 1. 尿常規(guī) — 包括外觀、尿生化、尿沉渣，2. 尿培養(yǎng) — 目前是診斷尿路感染和藥敏最可靠的標(biāo)準(zhǔn)，3. 血常規(guī) — 降鈣素原（PCT）可作為尿路感染引起菌血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，IL6是炎癥、膿毒癥的預(yù)警標(biāo)志物。由于尿培養(yǎng)一般需要兩三天才能出結(jié)果，臨床對(duì)于尿路感染患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，治療過(guò)程中根據(jù)患者的反應(yīng)情況和藥敏結(jié)果再做調(diào)整。 國(guó)家指南中對(duì)于急性非復(fù)雜性膀胱炎和女性反復(fù)發(fā)作下尿路感染的治療方案是一樣的，首選3個(gè)藥，備選有4個(gè)藥。反復(fù)發(fā)作患者在這幾個(gè)藥的基礎(chǔ)上有低劑量長(zhǎng)療程的預(yù)防方案。對(duì)于絕大多數(shù)首發(fā)和復(fù)發(fā)患者，這7種抗生素應(yīng)該是臨床醫(yī)師的主要治療選擇。下面從抗生素機(jī)制、耐藥率、副作用等方面詳細(xì)介紹這七個(gè)藥。 首選一，呋喃妥因，英文名 Nitrofurantoin 呋喃妥因作為一種合成抗菌藥，抗菌譜較廣，對(duì)大多數(shù)格蘭陽(yáng)性菌和陰性菌均有抗菌作用。自20世紀(jì)60年代以來(lái)就一直用于治療敏感菌所致的泌尿道感染，但其作用機(jī)制尚不明確，可能干擾細(xì)菌體內(nèi)氧化還原酶系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)菌代謝紊亂并損傷其DNA。呋喃妥因在酸性尿液中活性較強(qiáng)，可用于對(duì)其敏感的大腸埃希菌和其他腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌以及克雷伯菌等細(xì)菌所致的急性單純性下尿路感染治療，也可用于尿路感染的預(yù)防。 該藥對(duì)門(mén)診最常見(jiàn)的大腸埃希菌通常敏感，耐藥率僅為2.4%。但大約10%的尿路感染可能是肺炎克雷伯菌，其耐藥率為50%以上，而奇異變形桿菌的耐藥率甚至為87%，銅綠假單胞菌對(duì)該品也通常耐藥。因此沒(méi)有藥敏結(jié)果僅憑經(jīng)驗(yàn)治療的話，相當(dāng)于開(kāi)盲盒。 在以下情況對(duì)呋喃妥因類藥物禁用：藥物過(guò)敏者，無(wú)尿、少尿或腎功能明顯受損者，孕后期、分娩或即將分娩者，新生兒有呋喃妥因治療導(dǎo)致黃疸或肝功能異常病史者。另外老人和肺部疾病患者以及周圍神經(jīng)病變者慎用。 該藥的不良反應(yīng)較常見(jiàn)的有：胸痛、寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等。其他不常見(jiàn)的不良反應(yīng)比較多，不一一列舉。 另外查到呋喃妥因名列2017年世界衛(wèi)生組織的3類致癌物清單中。 首選二，磷霉素氨丁三醇，英文名 Fosfomysin Trometamol 磷霉素是1967年從土壤里的鏈絲菌中發(fā)現(xiàn)的一種廣譜抗生素，1970年經(jīng)人工合成。磷霉素可阻斷肽聚糖合成的第一步，從而干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞的裂解，是細(xì)菌繁殖期的快速殺菌劑。 磷霉素氨丁三醇是口服劑，在體內(nèi)迅速分解為磷霉素和氨丁三醇。氨丁三醇是一種弱滲透性利尿藥，可堿化尿液，有效減輕尿路刺激癥狀。磷霉素氨丁三醇特別適用急性膀胱炎的治療，對(duì)大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、奇異變形桿菌均有抗菌效果。 大腸埃希菌對(duì)磷霉素的耐藥率為5.2%，糞腸球菌的耐藥率為4%，但克雷伯菌屬對(duì)磷霉素的耐藥率為20.6%，而尿路感染占比10.8%的屎腸球菌的耐藥率為33.7%。 磷霉素氨丁三醇的不良反應(yīng)偶有胃腸道反應(yīng)，比如惡心、胃灼熱、腹瀉和皮疹等。對(duì)該品過(guò)敏者，有嚴(yán)重腎功能不全者，有溶血性疾病者禁用該藥物。 首選三，復(fù)方磺胺甲噁唑片（SMZ/TMP），英文名 Compound sulfamethoxazole 復(fù)方磺胺甲噁唑特 (Trimethoprim / sulfamethoxazole, TMP/SMZ)，較為人知的名稱是復(fù)方新諾明，是一種用來(lái)防治多種細(xì)菌感染的抗生素。由甲氧芐啶（TMP）和磺胺甲惡唑 (SMZ) 兩種藥物組成,比例是1:5。它在世界各地以不同的商品名稱發(fā)售, 投藥方式有口服或靜脈注射。 磺胺甲惡唑與甲氯芐啶有協(xié)同抑菌與殺菌作用，即磺胺甲惡唑和甲氧芐啶分別作用于二氫葉酸合成酶和還原酶，雙重阻斷細(xì)菌葉酸合成的第一、第二步，從而干擾了細(xì)菌蛋白合成。尤其對(duì)大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌的抗菌作用較SMZ單藥明顯增強(qiáng)。 復(fù)方新諾明于1974年合成上市，價(jià)格也不是很昂貴，但臨床常見(jiàn)病原菌對(duì)該藥常呈現(xiàn)耐藥。大腸埃希菌的耐藥率為52.2%，克雷伯菌屬的耐藥率為32.7%，變形桿菌屬的耐藥率為56.9%，故治療細(xì)菌感染需參考藥敏結(jié)果。 該藥常見(jiàn)的副作用包含惡心、嘔吐、引起疹及腹瀉。也可能發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)與偽膜性結(jié)腸炎。對(duì)高度過(guò)敏體質(zhì)特別是對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用，孕婦，嚴(yán)重肝、腎疾患者禁用。早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)避免使用。哺乳婦女和幼兒慎用。失水、休克和老年患者應(yīng)用本品易致腎損害，應(yīng)慎用或避免應(yīng)用本品。 備選一，左氧氟沙星，英文名 Levofloxaxin 左氧氟沙星是一種喹諾酮類抗生素，于1985年上市，屬于第二代氟喹諾酮藥物，具有廣譜抗菌作用，對(duì)多數(shù)腸桿菌科等格蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌等格蘭陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有良好抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。 喹諾酮類藥物是通過(guò)抑制DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV來(lái)實(shí)現(xiàn)的，它與相關(guān)酶作用形成三元復(fù)合物，阻止DNA復(fù)制，導(dǎo)致DNA氧化損傷，進(jìn)而激活細(xì)菌死亡機(jī)制。 尿路感染中最常見(jiàn)的大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率已達(dá)55.9%，克雷伯菌屬的耐藥率為33.3%，變形桿菌屬的耐藥率為36.3%，銅綠假單胞菌的耐藥率為20.7%，不動(dòng)桿菌屬的耐藥率為58.7%，糞腸球菌的耐藥率為34.2%，而屎腸球菌的耐藥率達(dá)86.5%。 該品主要不良反應(yīng)為腹部不適、納減和腹瀉，也偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如失眠、頭痛、頭暈等；極少數(shù)患者出現(xiàn)一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高、嗜酸粒細(xì)胞增多或白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。嚴(yán)重副作用如休克、過(guò)敏反應(yīng)等發(fā)生時(shí)，應(yīng)充分觀察及確認(rèn)后停藥。 由于該品主要自腎排泄，腎功能減退者需減量或避免應(yīng)用，高齡患者亦需酌情減量。對(duì)喹諾酮類抗菌劑有過(guò)敏史者禁用。此類藥物不宜用于小兒、孕婦，乳婦應(yīng)用時(shí)需暫停哺乳。原有癲癇等中樞神經(jīng)疾患者，應(yīng)避免應(yīng)用氟喹諾酮類藥物，因易發(fā)生嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。 備選二，阿莫西林/克拉維酸，英文名 Amoxicillin/clavulanate 阿莫西林/克拉維酸是阿莫西林與克拉維酸鉀以不同比例制成的復(fù)方制劑。阿莫西林是青霉素類抗生素，在天然青霉素的基礎(chǔ)上人工加工而成，克服了青霉素抗菌范圍窄、口服容易被胃酸、消化酶分解的特點(diǎn)，屬于廣譜青霉素類藥物，但阿莫西林不能抵抗細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，會(huì)使阿莫西林被水解不能殺滅細(xì)菌。而克拉維酸鉀具有強(qiáng)力而廣譜的抑制β-內(nèi)酰胺酶的作用，一般單獨(dú)應(yīng)用沒(méi)有效果，與阿莫西林聯(lián)合應(yīng)用可以克服細(xì)菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而引起的耐藥性，從而提高療效。 阿莫西林克拉維酸鉀是泌尿系統(tǒng)感染的二線治療藥物，但由于大腸埃希菌對(duì) TMP/SMZ 和氟喹諾酮的耐藥率呈上升趨勢(shì)，也逐漸成為膀胱炎治療的可選藥物。在使用阿莫西林克拉維酸鉀前，需要做青霉素皮試，皮試陽(yáng)性患者應(yīng)禁止使用。 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀的耐藥率分別為 3.9%、3.1% 和 0.8%，可見(jiàn)復(fù)方劑的耐藥率還是較低的。但大腸埃希菌等桿菌易發(fā)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽(yáng)性，有數(shù)據(jù)表明 ESBL陽(yáng)性大腸埃希菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀的耐藥率為45%。 備選三，頭孢呋辛酯，英文名 Cefuroxime 頭孢呋辛酯為第二代頭孢菌素類抗生素?？诜?jīng)胃腸道吸收后，在酯酶作用下水解為頭孢呋辛而發(fā)揮抗菌作用。頭孢呋辛通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，抑制細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)，最后使細(xì)菌溶解和死亡。 大腸埃希桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬對(duì)頭孢呋辛的耐藥率分別為54.4%，44.5%，49.2%。 頭孢呋辛常見(jiàn)腹瀉、惡心和嘔吐等腸胃不良反應(yīng)。對(duì)頭孢菌素類過(guò)敏者、有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)史者，及腸胃道吸收障礙者禁用。5歲以下小兒禁用。 備選四，頭孢克洛，英文名 Cefaclor 頭孢克洛屬于第二代口服頭孢菌素，含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抗菌譜廣，其作用機(jī)理與其他頭孢菌素相同，主要通過(guò)抑制細(xì)胞壁的合成達(dá)到殺菌作用。長(zhǎng)期使用頭孢克洛可能導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生，應(yīng)嚴(yán)格控制使用劑量和時(shí)間，并遵循醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范用藥。 肺炎鏈球菌對(duì)頭孢克洛的耐藥率為26.5%，而耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）對(duì)頭孢克洛的耐藥率高達(dá)97.1%。暫時(shí)查不到其他細(xì)菌對(duì)該藥的耐藥率。 該品的不良反應(yīng)為腹瀉、胃部不適、食欲缺乏、噯氣等胃腸道癥狀較多見(jiàn)，但程度均較輕。 對(duì)頭孢克洛及其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者禁用。新生兒的用藥安全性尚未確定。老年患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)腎功能情況調(diào)整用藥劑量或用藥間期。 總結(jié)： 針對(duì)門(mén)診95%以上的急性非復(fù)雜性膀胱炎和反復(fù)發(fā)作下尿路感染，國(guó)家指南推薦的7個(gè)藥物均為廣譜抗生素，其耐藥情況不容樂(lè)觀，過(guò)度使用會(huì)導(dǎo)致更多的耐多藥和泛耐藥的發(fā)生，另外對(duì)患者還有危害性的副作用，并且會(huì)殺死人體內(nèi)的益生菌，因此必須遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，最好根據(jù)藥敏結(jié)果來(lái)精準(zhǔn)用藥。上述內(nèi)容僅作為科普知識(shí)介紹，藥物使用必須經(jīng)正規(guī)醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 2024年8月20日讓校于長(zhǎng)沙

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