<p class="ql-block">會(huì)診病例:不明原因的頭暈</p><p class="ql-block">申請(qǐng)科室:腦病二科</p><p class="ql-block">會(huì)診時(shí)間:2022.8.12</p><p class="ql-block">參加科室:杏林苑 脾胃科 內(nèi)分泌腎病科 放射科 功能科 化驗(yàn)室 醫(yī)務(wù)科 腦病二科全體醫(yī)務(wù)人員</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> 住院醫(yī)師賈曉寧匯報(bào)病歷</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">病史資料:</span>患者申生娥，女，73歲，已婚，漢族，農(nóng)民，系涉縣合漳鄉(xiāng)東峧村人。主因頭暈1年于2022-08-02 19:50門(mén)診以“眩暈”收治入院?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，甚則伴惡心、嘔吐，呈間斷性發(fā)作，尤以活動(dòng)后為甚，頭暈與體位改變無(wú)關(guān)，無(wú)視物黑朦及視物成雙，無(wú)頭痛，伴四肢靜止性震顫，行走遲緩，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)意識(shí)不清及抽搐，無(wú)二便失禁，院外未經(jīng)治療，為求系統(tǒng)治療而來(lái)我院，門(mén)診以“眩暈”收治入院。自發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神不振，食納少，二便尚可。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">既往史：</span>既往胃潰瘍病史10余年；冠心病病史5年；3年余前行闌尾炎手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可；高血壓病史3年余，血壓最高情況不詳，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)藥物或食物過(guò)敏史。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">入院時(shí)體格查體</span>：T36.5℃ P80次／分 R20次／分BP110/80mmHg，神清合作。頭顱無(wú)畸形，五官端正，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體未見(jiàn)腫大。頸軟無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱(chēng)，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次／分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">專(zhuān)科情況</span>：神志清楚，言語(yǔ)流利，理解力、定向力、計(jì)算力、記憶力均減退。雙眼視力、視野粗測(cè)正常。眼裂兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、大小正常，無(wú)上瞼下垂。眼球無(wú)突出及內(nèi)陷，無(wú)斜視，雙眼各向運(yùn)動(dòng)無(wú)缺失及受限，無(wú)眼震，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射、輻轅反射正常。額紋對(duì)稱(chēng)，左右鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，睜眼、閉眼、皺眉、示齒、鼓塞動(dòng)作對(duì)稱(chēng)。發(fā)聲正常，無(wú)聲音嘶啞及鼻音，無(wú)吞咽困難，咽反射正常，掌頜反射正常。伸舌居中。轉(zhuǎn)頸聳肩有力，行走遲緩。四肢肌力正常。四肢肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)可，閉目難立征陰性。雙側(cè)痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)對(duì)稱(chēng)無(wú)減退。四肢腱反射正常存在。雙側(cè)霍夫曼征、巴賓斯基征陰性。頸軟，克尼格征、布魯津斯基征陰性。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">入院輔助檢查：</span></p><p class="ql-block">實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞3.70X109/L，紅細(xì)胞壓積35.3%↓，血紅蛋白濃度 M 343.0g/ L ，余正常。血常規(guī)（2022-08-11)：嗜酸性粒細(xì)胞比率5.8%，余正常。</p><p class="ql-block">肝功能：球蛋白18.8g/ L ，血清前白蛋白157.Omg/ L ，膽堿酯酶5327.0KU/ L ，谷草／谷丙3.1，余正常。</p><p class="ql-block">同型半胱氨酸15.9umol/ L 個(gè)。</p><p class="ql-block">離子：血清鉀3.35mmol/L，余正常。離子（2022-08-11）正常。</p><p class="ql-block">中風(fēng)預(yù)報(bào)：全血高切粘度（200/s)3.26，高切流阻22.76，血沉26.00mm/ h ，脂蛋白 a )326.50mg/L，余正常。</p><p class="ql-block">尿常規(guī)：紅細(xì)胞61.60p/ ul ，白細(xì)胞26.40p/ul，透明管型7.04p/ul,鱗狀上皮細(xì)胞3.52p/ul，細(xì)菌447.48p/ul，粘液絲314.16個(gè)／ul，白細(xì)胞++，蛋白質(zhì)＋，膽紅素＋，尿潛血＋++，余正常。尿常規(guī)（2022-08-10):紅細(xì)胞56.32p/ul，白細(xì)胞10.56p/ ul ，鱗狀上皮細(xì)胞1.76p/ul，細(xì)菌589.60p/ul，白細(xì)胞＋，尿潛血＋+，余正常。</p><p class="ql-block">預(yù)感八項(xiàng)：乙型肝炎表面抗體測(cè)定（ Anti - HBs ）定量159.88mIU/ml，乙型肝炎核心抗體測(cè)定（ Anti - HBc ）定量2.780PEIU/ml，余正常。凝血六項(xiàng)正常。腎功能正常。心肌酶六項(xiàng)正常。甲狀腺炎五項(xiàng)正常。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">影像科檢查:</span></p><p class="ql-block">顱腦＋胸部 CT :1．考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗可能。老年性腦改變。建議 MRI 檢查。2．雙肺下葉背側(cè)墜積效應(yīng)可能。心影飽滿。動(dòng)脈粥樣硬化。結(jié)合臨床，必要時(shí)增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。上腹部＋下腹部 CT ：賁門(mén)胃壁局部略增厚，建議必要時(shí)胃鏡檢查；胰腺飽滿，膽總管擴(kuò)張，性質(zhì)待查；右腎萎縮；左腎可疑低密度灶，囊腫可能；請(qǐng)結(jié)合增強(qiáng)掃描；請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。</p><p class="ql-block">顱腦 MRI + MRA ：頭顱 MRI 平掃未見(jiàn)明顯異常。顱內(nèi)動(dòng)脈血管成像未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)結(jié)合臨床。</p><p class="ql-block">心臟彩超：二、三尖瓣返流（輕度），主動(dòng)脈瓣鈣化并返流（輕度），左室舒張功能異常。頸動(dòng)脈＋椎動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，雙側(cè)椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。腹部大血管彩超：腹主動(dòng)脈硬化。肝膽胰脾彩超：肝囊腫，膽、胰、脾目前未見(jiàn)明顯占位性病變。</p><p class="ql-block">胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">初步診斷：</span></p><p class="ql-block">1、多系統(tǒng)萎縮？</p><p class="ql-block">2、帕金森綜合征</p><p class="ql-block">3、體位性低血壓</p><p class="ql-block">4、高血壓</p><p class="ql-block">5、冠狀功動(dòng)脈硬化性心臟病</p><p class="ql-block">6、電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥</p><p class="ql-block">7、肝囊腫</p><p class="ql-block">8、右腎萎縮</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">診療經(jīng)過(guò)：</span></p><p class="ql-block">根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，給予丹紅活血通絡(luò)、倍他司汀改善血液循環(huán)、賴(lài)氨酸營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、伊托必利膠囊增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、米多君片升壓、10％氯化鉀注射液補(bǔ)鉀、多巴絲肼片等對(duì)癥治療。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">會(huì)診目的：</span></p><p class="ql-block">1、患者 CT 示右腎萎縮、左腎低密度灶，尿常規(guī)提示尿蛋白＋，請(qǐng)付主任給予指導(dǎo)。</p><p class="ql-block">2、患者飲食差， CT 示胰腺飽滿、膽總管擴(kuò)張，就消化系統(tǒng)方面請(qǐng)柳主任給予指導(dǎo)。</p><p class="ql-block">3、請(qǐng)馬主任分析影像檢查。</p><p class="ql-block">4、請(qǐng)馬主任分析化驗(yàn)檢查。</p><p class="ql-block">5、請(qǐng)周主任分析彩超檢查。</p><p class="ql-block">6、請(qǐng)江彩平主任就中醫(yī)辨證論治、理法方藥方面給予指導(dǎo)。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">柳樹(shù)芳主治醫(yī)師（脾胃病科副主任）：</span>1．患者食納差，偶有燒心反酸，大便4-5日一行，結(jié)合胃鏡及 CT 檢查，初步考慮功能性可能性大，建議完善腸鏡、自身抗體、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢查；治療方面建議給予動(dòng)力藥物治療，監(jiān)測(cè)離子的變化情況。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">付淑麗副主任中醫(yī)師（內(nèi)分泌腎病科主任）：</span>根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，建議:1.積極治療原發(fā)病。2．控制血壓、血糖、血脂。3．禁用一切腎損害藥物，保護(hù)健腎功能。4．完善腎臟 CTA 、腫瘤標(biāo)志物、24小時(shí)尿蛋白定量、腎臟彩超檢查，定期復(fù)查腎功能、離子。5．治療上給予對(duì)癥治療。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">馬紅斌主管檢驗(yàn)技師（化驗(yàn)室副主任）：</span>根據(jù)患者化驗(yàn)結(jié)果，闡述尿蛋白的正常情況及病理情況，依據(jù)患者結(jié)果建議定期復(fù)查；根據(jù)患者尿常規(guī)結(jié)果，初步考慮與尿路感染的可能性大；在肝功能的化驗(yàn)指標(biāo)中強(qiáng)調(diào)血清前白蛋白的重要性，依據(jù)患者整體情況而言，初步考慮為營(yíng)養(yǎng)欠佳，肝功能合成障礙有關(guān)。同時(shí)建議患者完善相關(guān)影像學(xué)檢查，以輔助診斷。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">周瑋主治醫(yī)師（彩超室主任）：</span>結(jié)合患者年齡及病史，對(duì)患者的心臟彩超、頸動(dòng)脈＋椎動(dòng)脈彩超、腹部血管彩超、肝膽胰脾彩超分別作出詳細(xì)分析；根據(jù)患者 CT 結(jié)果，建議患者完善必尿系彩超，查看患者腎臟結(jié)構(gòu)、大小以及尿潴留情況。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">馬永豐主治醫(yī)師（放射科主任）</span>：根據(jù)患者頭顱 MRI 情況，暫不支持多系統(tǒng)萎縮診斷；依據(jù)腹部 CT 結(jié)果，建議患者完善相關(guān)彩超檢查，以助診斷。依據(jù) CT 查看，左腎考慮囊腫的可能性大，結(jié)合病史，不排除腎臟其他病變，建議患者必要時(shí)完善腎臟 CTA 檢查，以助診斷。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">江彩平副主任中醫(yī)師（杏林苑）：</span>患者頭暈，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細(xì)，中醫(yī)考慮為氣血不足、陰陽(yáng)兩虛，中藥以補(bǔ)氣養(yǎng)血為法，方選龜芪參鹿湯加減擬方如下：龜甲膠10g 人參6g 鹿角膠 6g 熟地10g 黃芪15g 菟絲子10g 牛膝10g 丹參10g 山藥12g 枸杞子12g 五味子6g 桑寄生10g 川芎10g 天麻10g</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">劉芳主治中醫(yī)師（醫(yī)務(wù)科）</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">：根據(jù)各位專(zhuān)家的意見(jiàn)，建議主管醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，注意及時(shí)與患者家屬溝通，避免醫(yī)療糾紛。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">薛艷慧副主任中醫(yī)師（腦病二科主任）</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">：首先肯定各位專(zhuān)家的意見(jiàn)，通過(guò)這次多學(xué)科會(huì)診，可以有效提高臨床醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，目前考慮多系統(tǒng)萎縮的可能性大，治療上給予對(duì)癥治療，注意定期回訪。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">會(huì)診后診療方案：</span></p><p class="ql-block">繼續(xù)目前治療，注意血壓變化情況。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">回訪情況：</span></p><p class="ql-block">患者頭暈及血壓較前好轉(zhuǎn)，囑其定期監(jiān)測(cè)血壓情況，不適隨診。</p>
凭祥市|
桃江县|
清新县|
平江县|
和田市|
石屏县|
乐都县|
右玉县|
阿勒泰市|
连州市|
富锦市|
大化|
壶关县|
湘潭县|
伽师县|
巢湖市|
长寿区|
凤山市|
闻喜县|
武安市|
手游|
白河县|
长寿区|
平湖市|
安远县|
文安县|
太仓市|
措美县|
乌兰浩特市|
玉门市|
抚远县|
白水县|
伊春市|
苍山县|
丹东市|
珲春市|
樟树市|
永清县|
望城县|
九台市|
囊谦县|