嚴重扭曲腹主動脈瘤腔內修復胡偉 <p class="ql-block">患者女性高齡85歲，間斷腹痛3年，發(fā)現腹主動脈瘤一周入院，動脈瘤最大直徑約7cm。平素身體狀況良好。擬行EVAR。</p> <p class="ql-block">該動脈瘤特點瘤頸扭曲，短瘤頸。雙髂動脈樣擴張。</p> <p class="ql-block">1、計劃選用微創(chuàng)minos覆膜支架（直徑24mm），該支架較細，柔順性好，可能會盡可能貼近大彎側。</p><p class="ql-block">2、栓塞雙側髂內動脈。</p><p class="ql-block">3、麻醉方式，局麻。</p> <p class="ql-block">雙側穿刺，預埋縫合器后，造影</p> <p class="ql-block">穿刺左肱動脈，做左腎動脈保護和定位。送入主體支架，腹主動脈扭曲被拉直，定位困難，撤硬導絲，換普通交換導絲做支撐，釋放支架。</p> <p class="ql-block">支架過彎曲，第一節(jié)支架正好卡在彎曲處，打開裸段，邊往上適當的力推擠支架邊釋放主體。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">先接左側腿，選腿順利，斜街第一個腿16—16—140，此時回撤支架時導絲被退入支架內，想節(jié)約時間，導絲硬上有阻力，此時患者訴突發(fā)胸背部劇烈疼痛，難以忍受。當時想的可能動脈瘤破裂和夾層可能。</span></p> <p class="ql-block">在止痛的情況下，盡快完成了雙側腿的置入和球囊后擴。</p> <p class="ql-block">造影，還是發(fā)生了不想發(fā)生的事情，主動脈夾層，夾層直接逆撕到主動脈弓。當時內心是崩潰的，如何解決？不處理？</p> <p class="ql-block">患者高齡，承受不起一點打擊的，上面沒有破口，如果夾層繼續(xù)逆撕至升主動脈，可能會帶來災難性的后果。</p> <p class="ql-block">此時需要的是沉著冷靜，仔細看圖，夾層破口在左腎動脈上方，支架裸段倒鉤處，還比較局限。支架做四開窗封堵？這費用和患者身體都是不能承受的。</p> <p class="ql-block">我打算超選入破口，使用圈加膠去封堵破口，每一步操作都需要謹慎再謹慎。</p> <p class="ql-block">放了兩個圈，再打了2ml膠，慶幸，造影夾層被封堵住了。</p> <p class="ql-block">但是右前斜位造影，有I型漏，但看著不是很厲害，期待能血栓化。結束手術，安全的下了臺。</p> <p class="ql-block">術后患者還算穩(wěn)定，術后第二天訴左下腹疼痛，第三天做了CTA復查。</p> <p class="ql-block">復查結果有喜有悲，喜的是夾層解決了，悲的是I型漏很明顯。必須處理。</p> <p class="ql-block">采用的方式仍然是圈加膠，我認為這是最節(jié)約解決問題，也是有效的方式。入路選擇肱動脈還是股動脈去栓塞？我的選擇是肱動脈造影，左側股動脈從支架外進入瘤腔去栓塞。因為瘤腔內栓塞好控制導管，避免膠流入支架內和避免拔管帶來的風險。</p> <p class="ql-block">導管通過也不是容易的事情，阻力很大。</p> <p class="ql-block">證實漏口就是大彎側支架沒有貼緊，可以看到支架在瘤頸有傾斜導致大彎側鉚釘不足。</p> <p class="ql-block">造影證實位置合適后</p> <p class="ql-block">一枚彈簧圈栓塞，感覺沒啥用</p> <p class="ql-block">直接打膠，成功封堵漏口</p> <p class="ql-block">造影，成功封堵，內漏消失。</p> <p class="ql-block">術后患者疼痛明顯改善，術后復查CTA夾層和內漏均消失。</p> <p class="ql-block">體會！</p><p class="ql-block">對于扭曲、短瘤頸的腹主動脈瘤，支架的選擇至關重要，有倒鉤的支架處理這類動脈瘤存在夾層和內漏風險，雖然夾層發(fā)生率低。選用沒有倒鉤支架是否更適合？</p><p class="ql-block">經過仔細評估，圈加膠去栓塞這類并發(fā)癥是比較經濟有效的手術方式。</p>