行醫(yī)小故事11——細(xì)節(jié)決定成敗，想象成就未來

^_^日月@698

作者：蘇放明 20年前在德國的手術(shù)室 <div><br></div>醫(yī)療工作千頭萬緒，哪怕有一點(diǎn)沒做好或某一個臨床表現(xiàn)沒有發(fā)現(xiàn)，就可能導(dǎo)致診斷的錯誤和治療的失敗，這種失誤有時候可能危及患者的生命。人生的第一步往往是一個很小的細(xì)節(jié)，決定了治療的成功與失敗。那是2014年1月的一個下午，三點(diǎn)鐘左右，我正在手術(shù)室里做一臺復(fù)雜的大手術(shù)——兇險性前置胎盤伴胎盤植入，這時接到一家區(qū)級三甲醫(yī)院的會診電話，說一剖宮產(chǎn)的病人發(fā)生了產(chǎn)后大出血，要求我去搶救病人，我下不了手術(shù)臺，就讓科室的副主任去會診。設(shè)備齊全的新生兒輻射臺等我五點(diǎn)鐘剛剛做完手術(shù)，就接到科室副主任打來的電話，告訴我該患者做了子宮切除，仍然無法止住出血，又請他們本院的婦科主任做了盆腔雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，但仍然還在出血，患者處于休克狀態(tài)，已經(jīng)出血5000ml多了，現(xiàn)在他們用大紗塊壓住盆腔創(chuàng)面的出血點(diǎn)，等我去會診搶救。紅色的水中分娩浴缸和綠色的分娩球我到現(xiàn)場時，見到病人低血壓、低血氧，氣管插管維持呼吸，手術(shù)臺一圈站滿了人，病人肥胖，導(dǎo)致盆腔很深，盆底暴露不清，且無影燈的光線也不足，我即刻叫手術(shù)室護(hù)士拿來臀部小墊枕，墊高臀部使盆腔變淺，另外，再叫護(hù)士拿來一個移動手術(shù)站燈，加強(qiáng)照明，我上臺后，馬上發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的出血是左側(cè)的髂內(nèi)靜脈破裂所致，很可能是在做左髂內(nèi)動脈結(jié)扎的時候，誤傷了左髂內(nèi)靜脈。自由體位分娩椅病因找到了，讓血管外科的醫(yī)生修補(bǔ)了髂內(nèi)靜脈，經(jīng)過了解病史、癥狀、體征，復(fù)習(xí)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，我判斷這個病人是一個羊水栓塞的病人，按羊水栓塞來搶救，病人很快就轉(zhuǎn)危為安了。各種自由體位分娩圖 <div><br></div>第二個病人則是一個順產(chǎn)后會陰前壁嚴(yán)重裂傷的病例。產(chǎn)婦在一家民營醫(yī)院順產(chǎn)了一個5斤多的新生兒，發(fā)生了產(chǎn)后陰道大出血，檢查發(fā)現(xiàn)是陰道前壁嚴(yán)重裂傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了縫合，但不能止住血，就把該產(chǎn)婦轉(zhuǎn)到一家區(qū)級婦幼保健院，在區(qū)婦幼保健院，先在門診手術(shù)室進(jìn)行二次縫合，但仍未能止住出血，又把該產(chǎn)婦轉(zhuǎn)到住院部，在住院部的手術(shù)室，第三次進(jìn)行的縫合，還是止不住出血。德國醫(yī)院里的病人休息處這時該病人，因?yàn)槌鲅^多，生命體征不穩(wěn)定，就把這個病人，轉(zhuǎn)入了當(dāng)?shù)氐囊患覅^(qū)級三甲綜合醫(yī)院的ICU，在這家綜合醫(yī)院，又進(jìn)行了第4次縫合，然而，仍然未能止住陰道出血。到第二天早上9點(diǎn)鐘，區(qū)三甲綜合醫(yī)院的產(chǎn)科主任給我打電話，讓我去會診。我到達(dá)該院ICU時，病人身上布滿了監(jiān)護(hù)儀的連線，病情較重，但生命體征尚穩(wěn)定，陰道盡管填塞了壓迫止血的紗條，但仍然有持續(xù)不斷的陰道流血。病人送入手術(shù)室后，我想這是第五次手術(shù)了，陰道前壁的裂傷，常規(guī)的截石位是不好操作的，我問麻醉師，病人目前的情況是否可以俯臥位，麻醉師說可以。我就把病人擺放成俯臥分腿位，這樣，我就可以很方便的縫合陰道前壁了。檢查室里有婦檢床、產(chǎn)檢床和B超機(jī)，超越我們20年。盡管病人已多次手術(shù)，組織水腫糟脆，陰道彈性差，暴露困難，拉不開，操作的空間有限，但還是比截石位要好操作得多，經(jīng)過一個多小時的縫合，終于止住血，完成了手術(shù)。半年多后，我去那家區(qū)婦幼保健院會診病人，這個陰道前壁裂傷的產(chǎn)婦，可能一直在找分娩醫(yī)院的麻煩，民營醫(yī)院的負(fù)責(zé)人，知道我要來區(qū)婦保院會診，故讓這名產(chǎn)婦在民營醫(yī)院等我，要我去看看。已經(jīng)半年多了，產(chǎn)婦的各方面恢復(fù)良好。我檢查產(chǎn)婦后，發(fā)現(xiàn)她盆底的軟組織發(fā)育不良，缺乏彈性，告訴她，前次分娩一個5斤多的新生兒，即發(fā)生陰道前壁的嚴(yán)重裂傷，如果再次生孩子，建議她剖宮產(chǎn)分娩為宜。當(dāng)年科室的同事，巴勒斯坦兄弟——馬丁 <div><br></div>第三個病例是最近發(fā)生在我現(xiàn)在工作的醫(yī)院，是一個剖宮產(chǎn)后出血的病例。這是一個疤痕子宮二次剖宮產(chǎn)的病人，胎盤位于后壁側(cè)壁，手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)是前置胎盤，后壁的前置胎盤B超常常漏診，通常是在手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)，我前天才做的一個巨大兒剖宮產(chǎn)，娩出胎盤時發(fā)現(xiàn)后壁的胎盤已達(dá)宮頸的內(nèi)口，縫扎止血+宮腔填紗才止住出血，手術(shù)多花了20分鐘的時間，昨天才拔除陰道碘仿紗，安全無恙。而這個病例也是這種情況，但是二次剖宮產(chǎn)，胎盤分布于子宮下段的后壁和側(cè)壁，手術(shù)醫(yī)生也對子宮下段進(jìn)行了縫扎止血，還填塞了碘仿紗條，但返回病房后發(fā)現(xiàn)陰道出血不止，向我匯報(bào)后，我自己又在手術(shù)室，進(jìn)行的二次填紗術(shù)，然而，返回病房后不久，病人陰道再次出現(xiàn)大量出血。出生在中國的猶太人麻醉師，參加過中國文革。這次只好再次開腹止血（非計(jì)劃再次手術(shù)），開腹后，我將子宮拿出腹腔外，對子宮下段做了縮窄術(shù)，子宮下段不出血了，這時子宮體部后壁的胎盤剝離面開始大量出血，而且用了宮縮劑和縫扎止血效果也不佳，好像是只有切除子宮了，這時我突然想起，應(yīng)該把子宮放回腹腔去，因?yàn)椋覀優(yōu)榱耸中g(shù)方便，讓子宮離開了它固有的位置太久了（也就20分鐘左右），必定會影響子宮的血液循環(huán)和溫度。果然，將子宮放回腹腔，回歸它固有的位置，稍加按摩一下，子宮就不出血了，真是神奇！人也是回到自己的家里才舒服愜意呀，子宮也一樣。<div><br><div>外科醫(yī)生做手術(shù)有一條基本的原則，就是恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)。</div><div><br></div><div>一念之差，差一點(diǎn)鑄成大錯！</div><div><br></div><div>這個病人出院后，來我門診隨訪，傷口等各方面都恢復(fù)得很好，我開玩笑地告訴她，現(xiàn)在放開三胎了，你過兩年還可以生第三胎，再來找我吧，她說，有你在，我可以考慮。</div></div> 這篇文章的第一個病例，就是古人所說的“工欲善其事，必先利其器”，外科手術(shù)你暴露不清，光線不足，如何做手術(shù)？第二個病例則是發(fā)散性思維的重要性，道路方式不能一成不變，當(dāng)原來的方式行不通了，要有所改變，變則通，抱殘守缺是行不通的，如果我還是截石位手術(shù)，很可能再次手術(shù)失敗。第三個病例告訴我們，聯(lián)想的重要性。這種結(jié)合基本理論、基本知識和病理生理的聯(lián)想，有時候就是我們診治疾病成功的關(guān)鍵。這里面還有一點(diǎn)哲學(xué)思想，就是回歸自然，才是本源。臨床醫(yī)療工作中有許多細(xì)節(jié)決定成敗的事例，一個好的臨床醫(yī)生要在臨床實(shí)踐中注重培養(yǎng)自己觀察、發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)的能力，見微知著；靈活運(yùn)用基本理論和基礎(chǔ)知識，學(xué)會聯(lián)想、類比，并提高自己發(fā)散性思維的能力。蘇放明于2022年5月29日16點(diǎn)42分

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