<p class="ql-block"> 近期，我院急診來了一位家屬來咨詢，說其父親在外院行了髖關(guān)節(jié)置換后生命體征穩(wěn)定，但是出現(xiàn)躁動(dòng)不安，不配合治療，詢問能不能住我院ICU，想辦法讓他“配合”。</p><p class="ql-block"> 也有多次在會(huì)診過程聽到部分臨床醫(yī)師說有些病人生命體征穩(wěn)定，但是治療不配合，可不可以送去ICU給他用鎮(zhèn)靜藥？！</p> <p class="ql-block"> 在重癥監(jiān)護(hù)室，病人插著氣管導(dǎo)管，一動(dòng)不動(dòng)的躺在病床上的照片，司空見慣。</p><p class="ql-block"> 家屬看見了:那他能吃東西嗎？是不是代表病治不好了？他還能醒來？能說話嗎？</p><p class="ql-block"> 其他科室醫(yī)生看見了:真好，躺在那里不吵不鬧，“隨便”醫(yī)生給他治療？！</p><p class="ql-block"> 但，真的是這樣嗎？！</p> <p class="ql-block"> 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是ICU的基本治療。其狹義定義指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘。</p> <p class="ql-block"> 對(duì)于ICU里使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，外界評(píng)價(jià)褒貶不一，因?yàn)椴涣私?，也使得很多ICU病人家屬總是詢問為什么要給病人用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物？什么時(shí)候能停用？！</p><p class="ql-block"> 為此，今天我們一起來聊一聊ICU里的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與肌松治療。</p> <p class="ql-block"> 目標(biāo)導(dǎo)向性治療（Goal-directed therapy，GDT）其概念就是有明確目標(biāo)的治療。</p><p class="ql-block"> ICU里的所有治療都是基于病人的病理生理狀態(tài)，明確治療的目的，需要我們?cè)趺唇o予患者恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，達(dá)到一個(gè)怎樣的目標(biāo)。</p> <p class="ql-block"> ICU患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目的與意義:</p><p class="ql-block"> 1.消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。</p><p class="ql-block"> 2.幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。</p><p class="ql-block"> 3.減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為（掙扎﹉）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。</p><p class="ql-block"> 4.降低患者的代謝率及減少氧耗，使得機(jī)體組織的氧需盡可能適應(yīng)已受損的氧輸送狀態(tài)，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。</p> <p class="ql-block"> 那對(duì)于具體疾病的治療目的又有哪些呢？！</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> 休克</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> </span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> </span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">組織低灌注是休克的血流動(dòng)力學(xué)特征，組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)！</span></p> <p class="ql-block"> 休克治療的基本原則包括維持最佳的組織灌注和氧輸送，減少進(jìn)一步的細(xì)胞損傷，保護(hù)器官功能。</p><p class="ql-block"> 治療方法可分為病因治療和支持治療！</p> <p class="ql-block"> 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在休克病人的治療作用:</p><ul><li>降低休克患者的焦慮應(yīng)激</li><li>改善組織灌注</li><li>減少繼發(fā)性損害</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> 急性腦損傷</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> 急性腦損傷患者（重度顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血或缺血性腦卒中、心跳驟停、癲癇持續(xù)狀態(tài)）。</span></p> <p class="ql-block"> 急性腦損傷患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜適應(yīng)癥包含兩個(gè)方面:</p><ul><li>一般性適應(yīng)癥（控制焦慮、疼痛、不適、躁動(dòng)、促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)性）；</li><li>神經(jīng)特異性適應(yīng)癥:降低腦代謝、提高腦組織對(duì)缺血的耐受性。</li></ul> <p class="ql-block"> 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能從多個(gè)方面降低顱內(nèi)壓。</p><ol><li>降低腦氧，從而引起腦血流下降，引起顱內(nèi)容物降低，導(dǎo)致ICP（顱內(nèi)壓）降低；</li><li>減少疼痛、躁動(dòng)、不安，從而維持適宜的平均動(dòng)脈壓，避免MAP（平均動(dòng)脈壓）波動(dòng)帶來的ICP的波動(dòng)；</li><li>鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜能夠提高患者對(duì)插管、臥床的耐受性，減少咳嗽反射，從而避免腹內(nèi)壓短暫性的升高，減少對(duì)腦血管的靜脈回流的影響。</li></ol><p class="ql-block"> 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是顱內(nèi)壓管理、目標(biāo)體溫管理、癲癇控制的基礎(chǔ)治療措施。對(duì)于急性腦損傷患者來說，不使用鎮(zhèn)靜藥物能夠方便醫(yī)生評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，但這容易引起顱內(nèi)壓波動(dòng)從而加劇腦損傷。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> 急性呼吸窘迫綜合征?（ARDS）</span></p> <p class="ql-block"> 氧療是 ARDS的治療中重要的治療措施之一。當(dāng)ARDS的病人經(jīng)過一般氧療或無創(chuàng)通氣仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，以有效的促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張、改善通氣/血流比失調(diào)和低氧血癥，并緩解呼吸窘迫、降低呼吸功，另外有利于肺外器官功能損害。</p> <p class="ql-block"> 機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，以緩解焦慮、疼痛。</p><ul><li>ARDS患者呼吸窘迫可使呼吸肌肉的氧耗從平靜呼吸的占全身總氧耗的3%-5%增加至 50%，加重機(jī)體缺血、缺氧，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜能降低呼吸肌氧耗；</li><li>其次，ARDS患者實(shí)施小潮氣量通氣會(huì)加重患者呼吸窘迫，必須給予合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜才能實(shí)現(xiàn)保護(hù)性通氣；</li><li>同時(shí)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜能改善ARDS患者人機(jī)同步性，減少人機(jī)對(duì)抗，減少主動(dòng)吸氣導(dǎo)致的胸腔壓明顯下降，降低跨肺壓，實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)。</li></ul><p class="ql-block"> 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ARDS治療的一部分，根據(jù)不同嚴(yán)重程度、不同病理生理狀態(tài)，給予不同的治療策略。</p> <p class="ql-block"> 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜在ICU很多疾病治療里，發(fā)揮著不可替代的治療作用，但不是一味的將患者深鎮(zhèn)靜。管理ICU患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄的首要目標(biāo)是持續(xù)關(guān)注患者的安全和舒適性。最佳的疼痛管理、鎮(zhèn)靜最小化策略以及譫妄的監(jiān)護(hù)和預(yù)防，以此三者相結(jié)合的ICU規(guī)范化治療是避免過度鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的最好方案。</p><p class="ql-block"> 但當(dāng)患者的疾病得到一定控制的時(shí)候，我們就需要逐步撤離鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，讓病人盡早恢復(fù)到生理狀態(tài)。</p> <p class="ql-block"> 那么對(duì)于一開始患者家屬和部分臨床醫(yī)師的要求該怎么做，你們有答案了嗎？！</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">編撰:廖草香</p><p class="ql-block">初審:李樂生、龔真進(jìn)</p><p class="ql-block">復(fù)審:胡青、廖巧麗</p>
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