最近三年，全球范圍內(nèi)新冠疫情、公共安全事件、局部沖突和戰(zhàn)爭(zhēng)此起彼伏，除了造成直接的經(jīng)濟(jì)損失以及人身傷亡外，還繼發(fā)了災(zāi)難后部分受害者的嚴(yán)重心理疾病。據(jù)報(bào)道，戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束后，由戰(zhàn)場(chǎng)回歸的軍人中，部分人會(huì)受到一些精神問(wèn)題的困擾。<br><br> 相關(guān)研究顯示，戰(zhàn)時(shí)精神性疾病由于潛在精神缺陷因軍事活動(dòng)而誘發(fā)者占20%~40%（精神分裂癥、狂躁抑郁癥、變態(tài)人格等）、由軍事活動(dòng)直接導(dǎo)致的精神性疾病占60%~80%。戰(zhàn)時(shí)精神性疾病中很大一部分是戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)所致，戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。<br><br>PTSD的定義與臨床表現(xiàn)<br>一、定義<br><br>創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）又叫延遲性心因性反應(yīng)，是指對(duì)創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種異常的精神反應(yīng)。它是一種延遲性、持續(xù)性的心身疾病，是由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的心理障礙。簡(jiǎn)而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。<br><br>二、臨床表現(xiàn)<br><br>PTSD主要表現(xiàn)為對(duì)創(chuàng)傷性事件的反復(fù)性再體驗(yàn)、回避行為、麻木情感、持續(xù)性警覺(jué)性增高、噩夢(mèng)、失眠、易怒和易受驚嚇，以及對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的選擇性遺忘和對(duì)未來(lái)失去信心等癥狀，是一種典型的應(yīng)激相關(guān)精神障礙。 1、反復(fù)性再體驗(yàn)：這種重現(xiàn)是病理性的，有時(shí)陷入夢(mèng)境，有時(shí)陷入回憶，或者是因遇到與刺激相似的情景而感到痛苦和不由自主的反復(fù)回想。<br><br>當(dāng)出現(xiàn)這樣的情景時(shí)，患者的意識(shí)可能是不清楚的，甚至呈分離性，就好像回到了創(chuàng)傷性事件發(fā)生的情景中。主要有這樣幾種類(lèi)型：不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷內(nèi)容的噩夢(mèng)；反復(fù)發(fā)生與創(chuàng)傷相關(guān)的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，并產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)；有的患者還可能出現(xiàn)突然的行為障礙，當(dāng)患者感到事件有可能再次發(fā)生而出現(xiàn)驚恐反應(yīng)或行為。<br><br><br>2、警覺(jué)性增高綜合征：警覺(jué)性增高實(shí)際上是一種與創(chuàng)傷性應(yīng)激有關(guān)的激怒性的癥狀。主要有以下類(lèi)型：聽(tīng)到一點(diǎn)聲響就出現(xiàn)驚跳反應(yīng)；入睡困難或睡眠不深；容易激怒；注意力難以集中；過(guò)分地?fù)?dān)驚受怕。<br><br><br>3、回避行為：患者會(huì)回避與刺激相關(guān)的場(chǎng)所或回避與創(chuàng)傷有關(guān)的事物。主要表現(xiàn)為以下類(lèi)型：對(duì)創(chuàng)傷性的經(jīng)歷選擇性地遺忘；對(duì)未來(lái)失去了信心；抑郁情緒；極力不去想有關(guān)的創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人或事；生活情趣消退，情感表達(dá)障礙；避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，避免到引起痛苦回憶的地方；不愿意與人交往，對(duì)親人變得冷淡；興趣愛(ài)好的范圍狹窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無(wú)關(guān)的某些活動(dòng)仍感興趣。<br><br><br>4、其他伴發(fā)問(wèn)題：PTSD常常伴發(fā)一些其他的精神障礙，有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)PTSD患者終生患抑郁癥占30%~36%、強(qiáng)迫癥占15%、驚恐障礙占10%~13%，在有治療要求的患者中有60%-80%合并酒精或藥物依賴(lài)。 這些精神障礙往往是延遲出現(xiàn)，且病程呈波動(dòng)性，大多數(shù)患者可恢復(fù)，少數(shù)患者表現(xiàn)為多年不愈的慢性病程，或者是轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖儭?lt;br><br>PTSD的危險(xiǎn)因素<br>暴露于創(chuàng)傷性事件是個(gè)體發(fā)生PTSD的必要條件，但并不是充分條件。目前更傾向于從遺傳到社會(huì)、文化的各個(gè)層次，研究部署前、部署期間和退役后各階段的相關(guān)危險(xiǎn)因素。<br><br>一、部署前的因素<br><br>主要是遺傳和社會(huì)因素。關(guān)于PTSD的遺傳因素研究很少。通過(guò)比較在越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期登記的同卵雙生子和異卵雙生子的相似程度，結(jié)果顯示，遺傳因子對(duì)于發(fā)生PTSD的貢獻(xiàn)率可達(dá)1/3；社會(huì)因素方面，對(duì)伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)參戰(zhàn)軍人和退伍老兵的研究顯示，女性、離異、家庭成員有精神疾病、遭受家庭暴力、物質(zhì)濫用、軍事誘因之前遭到暴力、入伍后職位低、作戰(zhàn)之前心理或生理健康狀況差等，都可能會(huì)增加PTSD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。<br><br>二、與部署相關(guān)的因素<br><br>針對(duì)伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中美軍人員的相關(guān)研究顯示，參與大規(guī)模作戰(zhàn)行動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間或多次部署、個(gè)體面臨威脅等均與PTSD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；與部署相關(guān)的生理創(chuàng)傷也會(huì)提高PTSD癥狀的發(fā)生率。<br><br>但是，部署前良好的戰(zhàn)備工作可緩和戰(zhàn)時(shí)受到的威脅以及可預(yù)期的PTSD。與戰(zhàn)備工作的影響類(lèi)似，社會(huì)支持也可發(fā)揮保護(hù)性作用，特別是團(tuán)隊(duì)成員凝聚力，都與降低PTSD的發(fā)生率有關(guān)。<br><br>三、退役后的因素<br><br>主要包括生活壓力、社會(huì)支持和恢復(fù)能力。退役后的生活壓力如經(jīng)濟(jì)困難、未就業(yè)、家庭不和諧等，對(duì)退役的參戰(zhàn)人員發(fā)生PTSD有一定的影響；社會(huì)支持水平與心理恢復(fù)能力、適應(yīng)挑戰(zhàn)的能力有關(guān)；恢復(fù)能力的強(qiáng)、弱又與PTSD發(fā)生率有關(guān)，在經(jīng)歷過(guò)高強(qiáng)度作戰(zhàn)的參戰(zhàn)人員中表現(xiàn)更為顯著。因此，部署期間和部署后的社會(huì)資源可對(duì)較差的心理調(diào)適起到緩沖作用，并可提高恢復(fù)能力。<br><br><br>戰(zhàn)后軍人的生理及心理癥狀都是由多種因素共同作用的結(jié)果，包括受傷情況、作戰(zhàn)環(huán)境、作戰(zhàn)時(shí)間及傷后的護(hù)理等。對(duì)傷員進(jìn)行多因素的干預(yù)有助于進(jìn)一步改善傷員的預(yù)后，減少戰(zhàn)后相關(guān)癥狀的發(fā)生。<br><br><br>美軍進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)4000名參戰(zhàn)軍人的調(diào)查，在全部受訪者中，戰(zhàn)后有1.9%的軍人受到PTSD的困擾，而負(fù)傷者中這一比例為6.9%。進(jìn)一步的研究表明，傷情的嚴(yán)重程度、作戰(zhàn)環(huán)境惡劣程度、作戰(zhàn)時(shí)間的長(zhǎng)短及傷后護(hù)理的水平都可影響傷員的預(yù)后，當(dāng)然傷情是影響預(yù)后最主要的因素，但其中可控性的因素就是傷后的護(hù)理水平。完善的傷后護(hù)理可顯著降低戰(zhàn)后相關(guān)癥狀的發(fā)生幾率，提高傷者的生活質(zhì)量。<br><br>PTSD的治療<br>PTSD對(duì)個(gè)體的工作、家庭、親密關(guān)系和社會(huì)生活方面的功能損害很大，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此對(duì)PTSD的有效治療一直是研究的重點(diǎn)。PTSD常常在遭受創(chuàng)傷后數(shù)天或數(shù)月后才出現(xiàn)，持續(xù)可達(dá)數(shù)年之久，需要早期、長(zhǎng)期治療。<br><br>治療主要采取藥物療法和心理療法，在藥物治療方面，改善睡眠、抗抑郁、抗焦慮及抗驚厥藥物等在臨床上也取得了一定的效果；在心理治療方面，支持認(rèn)知行為療法的證據(jù)較多，其中暴露療法在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較為普遍。<br><br>一、PTSD的藥物治療<br><br>藥物治療是PTSD的重要干預(yù)方法。國(guó)外調(diào)查顯示，80%診斷為PTSD的退伍軍人接受過(guò)精神藥物治療，氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、托吡酯、文法拉辛等對(duì)改善PTSD癥狀群有效。帕羅西汀、文法拉辛能夠緩解抑郁癥狀和功能性損傷；文法拉辛對(duì)改善生活質(zhì)量有一定效果；米氮平、曲唑酮和哌唑嗪可用于治療PTSD的失眠和夢(mèng)魘；托吡酯可用于治療合并酒精依賴(lài)障礙的PTSD患者。<br><br>在這些藥物中，帕羅西汀和舍曲林被美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療PTSD，而文拉法辛和奈法唑酮經(jīng)療效綜合分析后也被推薦用于治療PTSD。在對(duì)PTSD進(jìn)行心理治療的同時(shí)可應(yīng)用藥物治療，D-環(huán)絲胺酸被證實(shí)可對(duì)暴露療法的療效起到促進(jìn)作用。<br><br>二、PTSD的心理治療方法<br><br>心理治療是美國(guó)VA PTSD研究中心推薦的主要常規(guī)療法，大致可分為兩大類(lèi)：暴露療法（患者在治療中需要回憶創(chuàng)傷事件）和非暴露療法。<br><br><br>近年來(lái)報(bào)道較多的暴露療法主要包括延長(zhǎng)暴露（PE）、認(rèn)知加工療法（CPT）和動(dòng)眼脫敏療法（EMDR）等；非暴露療法主要包括現(xiàn)在關(guān)注治療（PCT）、人際關(guān)系治（IPT）和正念療法等?；趧?chuàng)傷的認(rèn)知行為治療是最受證據(jù)支持的PTSD心理療法。 ①延長(zhǎng)暴露（PE）療法：PE是治療PTSD最主要的認(rèn)知行為療法之一。治療的前階段，首先進(jìn)行PTSD相關(guān)的心理教育，教給患者呼吸放松方法，其次要采集創(chuàng)傷信息，為想象暴露識(shí)別確定一個(gè)創(chuàng)傷事件，然后進(jìn)行初步的Vivo暴露，即讓患者面對(duì)當(dāng)下能夠喚起創(chuàng)傷記憶的人物、場(chǎng)景等提醒物，也可稱(chēng)為實(shí)地暴露、現(xiàn)實(shí)情景暴露等。治療的中間階段，引入想象暴露（Imaginal暴露），即在治療師的指導(dǎo)下想象創(chuàng)傷場(chǎng)景，激活創(chuàng)傷記憶和反應(yīng)，為習(xí)慣化的產(chǎn)生和認(rèn)知的重構(gòu)創(chuàng)造條件。一般來(lái)說(shuō)，想象暴露持續(xù)時(shí)間在1 h以?xún)?nèi)。治療師將患者的情緒反應(yīng)控制在一定強(qiáng)度，既要讓患者進(jìn)行再處理，也要避免解離、過(guò)度不適或躲避等情況發(fā)生。治療的最后階段，則是回顧患者在治療過(guò)程中取得的進(jìn)步并探討未來(lái)的計(jì)劃。<br><br><br>②認(rèn)知加工療法（CPT）：CPT是在聚焦創(chuàng)傷記憶的基礎(chǔ)上，通過(guò)書(shū)寫(xiě)暴露和認(rèn)知重構(gòu)（圍繞安全、信任、力量/控制、自尊及親密等主題）來(lái)減輕不適。該療法更加注重讓患者了解和重建他們的不良認(rèn)知或“阻抗點(diǎn)”（如覺(jué)得他人不可信任，或覺(jué)得他人的死亡完全是自己的責(zé)任等），認(rèn)識(shí)到是這些因素促發(fā)了躲避行為和繼發(fā)情感反應(yīng)（如內(nèi)疚、羞恥）并阻礙了其康復(fù)。治療師通過(guò)“蘇格拉底式”的詢(xún)問(wèn)幫助患者重新看待事實(shí)和創(chuàng)傷的內(nèi)容，患者通過(guò)漸進(jìn)式的工作清單練習(xí)檢驗(yàn)自己的思想和情緒，從而形成對(duì)創(chuàng)傷更加平衡的認(rèn)知。<br><br><br>③動(dòng)眼脫敏療法（EMDR）：EMDR是在將患者暴露在創(chuàng)傷記憶中時(shí)，利用多種放松技術(shù)，主要是治療師指導(dǎo)患者動(dòng)眼等，使來(lái)訪者對(duì)記憶進(jìn)行再加工，達(dá)到脫敏感化的目的。當(dāng)患者的不適降低到一定程度時(shí)，治療師指導(dǎo)患者逐漸讓創(chuàng)傷記憶和正向認(rèn)知產(chǎn)生連接，隨后對(duì)身體進(jìn)行掃描以檢查未被處理的失能信息，最后治療師還將給予患者關(guān)于負(fù)向認(rèn)知的正確認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)，并進(jìn)行再評(píng)估。<br><br><br>④關(guān)注治療（PCT）：PCT主要是關(guān)注當(dāng)前PTSD造成的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。治療前階段主要是介紹治療的理論和PTSD相關(guān)教育；治療的中間部分主要關(guān)注、討論、回顧日常生活中遇到的困難，提供解決問(wèn)題的策略；治療的最后部分主要是回顧取得的進(jìn)步以及對(duì)未來(lái)做出計(jì)劃。<br><br><br><br>⑤人際關(guān)系治療（IPT）：PTSD的發(fā)病最常與人際關(guān)系因素相關(guān)（喪失親人、暴力等），并且其癥狀如回避、情感麻木等常會(huì)影響患者當(dāng)前的人際關(guān)系，而社會(huì)支持往往能減輕癥狀。IPT治療先是讓患者了解自己的癥狀和在人際關(guān)系中的問(wèn)題，然后再指導(dǎo)患者改善人際關(guān)系，最后做總結(jié)評(píng)估并預(yù)測(cè)未來(lái)可能存在的問(wèn)題。<br><br><br>⑥正念療法：正念療法的主要方法是讓患者關(guān)注當(dāng)下身體的感覺(jué)，可作為治療PTSD的主要療法或者輔助療法。基于正念的減壓治療（MBSR）是最常用于PTSD的治療方法之一，此療法由8周的2~2.5 h的集體課程及6周的全天靜默冥想課程組成，具體的方法有正念冥想、瑜伽、討論壓力和處理技巧、每周家庭作業(yè)以及每天正念練習(xí)等。<br><br>基于正念的認(rèn)知療法是把認(rèn)知行為治療與MBSR結(jié)合起來(lái)，該療法著重改變患者對(duì)想法的覺(jué)察和關(guān)系，達(dá)到一種“去中心化”狀態(tài)（“想法并不代表事實(shí)”），主要針對(duì)一些殘余癥狀，以避免其復(fù)發(fā)。 在沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人員幫助下，超過(guò)2/3的PTSD患者可以自己調(diào)節(jié)心理創(chuàng)傷，不到1/3的患者會(huì)不同程度上繼發(fā)心理障礙，如睡眠障礙、抑郁焦慮情緒、軀體形式障礙、酒依賴(lài)和物質(zhì)依賴(lài)等應(yīng)激事件?；颊叩陌Y狀得到控制或消失是實(shí)際治療目標(biāo)，經(jīng)過(guò)積極的系統(tǒng)治療后，大部分患者病情都可以得到緩解，只殘留情感麻木、情緒易激怒等輕微的癥狀。<br><br>戰(zhàn)爭(zhēng)的心理傷害對(duì)受影響人群的心理社會(huì)影響是相當(dāng)復(fù)雜的，如果不及時(shí)處理，會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期不良后果。目前關(guān)于PTSD的治療尚無(wú)統(tǒng)一策略，上述治療方法均可達(dá)到一定療效，多種方法聯(lián)合可能會(huì)取得更好的效果。關(guān)于PTSD的機(jī)制和臨床治療仍有待研究，這可能是我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者短期甚至長(zhǎng)期所要面對(duì)的艱巨問(wèn)題，具有重要的醫(yī)學(xué)研究?jī)r(jià)值和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的雙重意義，規(guī)范化、個(gè)性化的治療是PTSD的未來(lái)研究方向。<div><br></div><div><h5>【參考資料】</h5><h5><br></h5><h5>[1] 期刊|精神醫(yī)學(xué)雜志 2019年第32卷第1期 《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療的研究進(jìn)展》<br>[2] 期刊|解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2019年9月28日第44卷第9期</h5><br>《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理治療：近5年RCT回顧》<br><br>[3] 期刊|中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2019年1月26日第25卷第3期<br><br>《嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者發(fā)生應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素分析》<br><br>[4] 期刊|中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2018年4月26日第24卷第12期<br><br>《急性應(yīng)激障礙與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究進(jìn)展》<br><br>[5] 網(wǎng)站|道客巴巴 《戰(zhàn)爭(zhēng)性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的臨床表現(xiàn)與診斷》<br><br>https://www.doc88.com/p-1793144755785.html<br><br>[6] 期刊|中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志 2017年10月第3卷第5期<br><br>《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展》<br><br>[7] 期刊|人民軍醫(yī) 2016年12月1日 《美軍與作戰(zhàn)相關(guān)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究進(jìn)展》<br><br>[8] 期刊|護(hù)理研究 2016年1月第30卷第1期上旬版（總第525期）<br><br>《軍隊(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及其野戰(zhàn)護(hù)理的研究進(jìn)展》<br><br><br></div>
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