淺談戰(zhàn)創(chuàng)傷急救術

傷口世界

現代戰(zhàn)爭以軍事技術和武器裝備的科技含量高為特征，大量現代化常規(guī)武器和特殊武器的投入，致使戰(zhàn)創(chuàng)傷傷勢呈多元化趨勢，即損傷部位多、創(chuàng)傷面積大、晚期并發(fā)癥多，救護難度明顯增加。戰(zhàn)創(chuàng)傷救治一直是戰(zhàn)傷外科的重點，提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治水平一直也是一項重要軍事醫(yī)學課題。 戰(zhàn)傷急救包括戰(zhàn)（現）場急救與緊急救治，是為穩(wěn)定血流動力學、挽救生命、保留肢體、預防致命并發(fā)癥而采取的緊急醫(yī)療措施，為安全后送到更高一級的醫(yī)療機構行進一步搶救提供條件和保障。 一、救治原則 救治技術方面遵循以下原則： ①先搶后救； ②全面檢傷，科學分類； ③連續(xù)監(jiān)護和后送結合； ④早期清創(chuàng)，延期縫合； ⑤先重后輕，防治結合； ⑥局部處理與整體功能調整相結合。 二、戰(zhàn)創(chuàng)傷急救術 戰(zhàn)傷主要陣亡原因為大量失血、氣道梗阻、張力性氣胸。在平時，嚴重創(chuàng)傷院前救治順序為ABC（Airway，Breathing，Circulation）；在戰(zhàn)時，單個傷員的救治順序改為CAB，即先止血，然后是氣道管理和呼吸支持。美軍針對戰(zhàn)傷救治還提出更全面的MARCH（Massive hemorrhage，Airw ay，Respiration，Circulation，Hypothermia）策略，即除止血、氣道管理、呼吸支持外，還包括復蘇和低溫防治。這些急救技術在戰(zhàn)傷救治中發(fā)揮著至關重要的作用，而固定、搬運、轉運、輸血與攜氧、鎮(zhèn)痛技術對穩(wěn)定傷情、挽救生命、保存部隊戰(zhàn)斗力等也起著重要作用。 1、止血技術 失血是導致戰(zhàn)時傷員陣亡的主要原因，止血技術已成為目前戰(zhàn)傷救治中最重要的環(huán)節(jié)。戰(zhàn)傷止血法有很多種，可以根據具體情況選用。 ①指壓法：指壓止血是較迅速、有效的一種臨時止血措施，但起效后需立即換用其他止血方法。如：頭頸部大出血時，可在氣管外側與胸鎖乳突肌前緣交界處向第5頸椎橫突處加壓于頸總動脈；肩或上臂出血時，可在鎖骨上窩處胸鎖乳突肌鎖骨頭外側向第1肋骨壓迫鎖骨下動脈；大腿或小腿出血時，可在腹股溝韌帶中點向恥骨上支壓迫動脈；手部出血時，壓迫尺、橈動脈；足部出血時，則壓迫足背動脈和脛后動脈。 ②壓迫包扎法：適用于靜脈和小動脈出血。先將敷料蓋于傷口上，然后用繃帶或三角巾加壓纏繞以壓迫止血。 ③填塞法：用于肌肉、骨端等滲血。此法的缺點是止血不夠徹底，取出敷料易引發(fā)再出血，因此，到達后方醫(yī)院后可采用高聚能超聲有效止血后再取出紗布。 ④止血帶法：包括橡皮止血帶止血法、卡式止血帶止血法、絞棒止血法、加壓充氣止血帶止血法等。 止血帶法能有效控制四肢出血，但用后可能引起或加重肢端壞死、急性腎功能不全等并發(fā)癥。因此，使用此法需要注意以下幾點： A. 必須作出顯著標志，注明和計算時間，優(yōu)先后送傷員。 B. 連續(xù)阻斷血流時間一般不得超過1小時，如必須繼續(xù)阻斷止血，應每隔1小時放松1~2分鐘。 C. 要避免止血帶勒傷皮膚，勿用繩索、電線等縛扎；用橡膠管（帶）時應先在縛扎處墊上1~2層布；還可用帆布帶或其他結實的布袋，加以絞棒絞緊作為止血帶（勿過緊）。 D. 止血帶位置應接近傷口（減小缺血組織范圍）。 ● 皮膚保護，松緊適宜。 ● 位置。上肢：上臂中上1/3，不應縛在中下1/3處；下肢：大腿上1/3處。 ● 時間。1小時放松一次。 ● 前臂/小腿不適用止血帶，因有兩根長骨使血流阻斷不全。 ⑤自體壓迫止血：在小腿、足、前臂或手出血不伴骨折時，可用一厚棉墊或紗布卷塞在腘窩或肘窩處，然后屈膝或屈肘，再用三角巾、繃帶或布帶將屈肢加壓包扎。 2、氣道管理和呼吸支持技術 傷員的鼻咽腔和氣管，被血塊、泥土或嘔吐物等堵塞，或昏迷后舌后墜，均可造成窒息，應立即選用下列方法，恢復呼吸道通氣，如擊背、指摳咽喉、推壓腹部、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺。 ①指摳咽喉：一手用拇、食指拉出舌頭，另一手食指伸入口腔和咽部，迅速將血塊、異物取除。 ②拍背法：使傷員上半身前傾或半俯臥；一手支托其胸骨前，用另一手掌猛擊其背部兩肩胛骨之間，促使咳嗽將上呼吸道的堵塞物咳出。 ③腹部沖擊法：從背側用雙手臂圍抱傷員上腹部，將傷員提起使其上半身垂俯，用力壓腹，促使上呼吸道堵塞物吐出。 ④托頜牽舌法：昏迷傷員的舌后墜堵塞聲門，應用手從下頜骨向前側托起，解除舌后墜對氣道的阻塞。 ⑤氣管切開術：氣管切開術是確保危重傷員呼吸道通暢的重要措施，但即使熟練的專業(yè)人員操作也需2～5min，手術器械也較為復雜。 ⑥環(huán)甲膜穿刺：在緊急情況下雖可行環(huán)甲膜穿刺，但因其不便吸出呼吸道分泌物而無法保持呼吸道通暢且不易固定、搬運和后送。因此近年來，一種改良的多功能組合的快速環(huán)甲膜切開器已開始應用于野戰(zhàn)外科。 ⑦喉罩：當通氣為首選治療方案時，喉罩適用于無氣管插管經驗的人員及因解剖原因導致插管困難的情況。喉罩具有操作簡單，用時短，對喉、氣管和心血管刺激較小等優(yōu)點，不需直視，初次使用者成功率可達94%，平均用時22.3s；另外，其體積小、重量輕、便于攜帶，非常適合陣地急救。 ⑧胸腔穿刺、閉式引流：張力性氣胸所致的呼吸功能障礙也是引起陣亡的主要原因，其他還有開放性氣胸、大量血胸和連枷胸等。針對張力性氣胸要求快速給予胸腔穿刺、閉式引流等，對開放性氣胸應閉合創(chuàng)口，對連枷胸傷員應立即加壓包扎。 3、損害控制性復蘇技術 損害控制性復蘇基本策略是低壓、低容量、延遲、低溫，基本技術包括允許性低血壓（收縮壓維持在85～90mmHg）、低容量（限制性）晶體復蘇、盡快成分輸血或輸入新鮮全血。 低容量復蘇也稱限制性復蘇，是非控制性出血戰(zhàn)傷救治的標準方法，避免大量液體快速輸入引起的稀釋性凝血功能障礙和組織缺氧加劇。復蘇液體首選高滲液和膠體液（體積小、重量輕、便于攜帶、復蘇效果好）。 延遲復蘇是對活動性出血的休克傷員，在手術徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術徹底止血后再進行充分復蘇。 低溫復蘇是采用低于常溫的液體復蘇，目的是延長救治的“黃金時間”，為大出血的傷員贏得更多的時間進行最后確定性的止血和復蘇治療。復蘇的其他研究重點包括輸液途徑（骨髓腔內、腹腔內輸液）、新型復蘇液體（高滲氯化鈉等）、抗休克藥物（乙酰基轉移酶組蛋白抑制劑）。 4、輸血與攜氧技術 失血使血液攜氧能力下降導致組織缺氧，越早輸血戰(zhàn)傷救治成功的概率越大。新鮮全血具有提供攜氧能力、凝血因子，避免低體溫等優(yōu)點。由于血源短缺，各國均積極研究可攜氧的血液代用品，主要有全氟化碳和血紅蛋白制品。血液代用品不需配型、冷藏，常溫下可保存3年，但目前尚無法取代白細胞、血小板及凝血因子等功能。 增加氧運的另一方法是在高壓氧環(huán)境下吸氧，如100ml PFOB在3個大氣壓下可運載1500ml全血所攜的氧量。美國海軍的飛行高級治療系統(tǒng)系一小型可移動高壓氧艙，壓力達3個大氣壓，供氧達6h，可用于戰(zhàn)傷急救。 5、固定技術 固定時的注意事項：止血包扎再固定，就地取材要記牢，骨折兩端各一道，上下關節(jié)固定牢，貼緊適宜要加墊，功能位置要放好。 固定、搬運材料應具有小巧輕便、多功能、可重復使用的特點，如改良托馬斯夾板、充氣夾板、網狀夾板、智能擔架等。 ①充氣夾板重量輕，能透x線，可塑性好； ②多部位骨折固定擔架用于搬運全身多發(fā)骨折的傷員； ③美軍的智能夾板有利于骨折固定，借助抗生素和鎮(zhèn)痛劑可保持傷肢功能； ④負壓夾板有自閉式氣閥，通過專用氣筒抽吸囊內氣體至真空狀態(tài)，囊內高分子顆粒間摩擦力增大，迅速成型變硬，再通過尼龍搭扣式束帶綁扎，與肢體有良好的貼附性，有利于創(chuàng)傷止血和減少并發(fā)癥； ⑤智能擔架也稱移動式重癥監(jiān)護室，作為傷員救治的復蘇、穩(wěn)定和后送平臺，如機動特護救援設施和創(chuàng)傷生命支持與運輸單元等。 6、搬運、轉運技術 目的：及時隱蔽傷員，防止再次負傷，使傷員迅速后送。 搬運方法一般有徒手搬運法（主要用于火線）、器械搬運法（擔架），技術更加先進的救護飛機/直升機、專用車輛被用于傷員轉運，實現了后送、監(jiān)護、救治一體化。傷員救助和運送系統(tǒng)除配備有相應的醫(yī)護人員外，也裝備了適合高空使用的動力復蘇輸液泵、自動體外除顫儀、便攜式制氧機和呼吸機等。不同部位傷員的搬運法： ①顱腦傷員的搬運法：搬運傷員時應采取半伏臥位或側臥位，保持呼吸道的通暢，有利于呼吸道分泌物排出。將暴露的腦組織加以保護，如有腦組織膨出，可用紗布棉圈作為支持物，圍住脫出的腦組織，或在脫出的腦組織兩側各放一敷料卷，再蓋上敷料包扎，也可用清潔碗扣在膨出的腦組織上，再包扎固定。并用衣物將傷員的頭部墊好，以減少震動。 ②開放性氣胸傷員的搬運法：傷員由于胸部受傷，空氣由傷口出入，壓迫肺臟，引起呼吸極度困難。此類傷員搬運前應迅速嚴密包扎，封閉傷口，使空氣無法繼續(xù)進出。封閉的方法：可用撕開的三角巾急救包外皮內面，緊貼于傷口，然后蓋上敷料進行包扎。搬運時傷員采取坐位或半臥位，以坐椅式雙人搬運法或單人抱扶搬運法搬運為宜。 ③腹部傷員的搬運法：嚴重的腹部損傷，腹腔臟器可從傷口中脫出，應使傷員雙腿屈曲，腹部肌肉放松，防止內臟繼續(xù)脫出。對脫出的內臟，不應回納，以免感染和腸管壞死。應用腰帶做成略大于脫出臟器的圍環(huán)，保護臟器，或用大小合適的清潔碗扣上加以保護，再包扎固定。搬運時，需使傷員取仰臥屈曲下肢的姿勢，腹部保溫，防止腸管過度脹氣，用木板抬運。 ④脊柱脊髓傷員的搬運法 A. 頸部脊柱脊髓傷的搬運法應用2—4人同時搬運，有一人穩(wěn)定頭部并加以牽引，而其他人以協調的力量將傷員平直“滾”到（或抬到）擔架上，頸下應放置小枕，頭部左右兩側用軟枕或沙枕固定，要避免做搖頭動作。 B. 胸、腰部脊柱脊髓傷的搬運法應有3—4人搬運，可蹲在傷員的一側，或有一人在傷員的另一側，專門保護胸、腰部的損傷部位。一人托住肩胛部，一人扶住腰部和臀部，另一人扶住伸直而并攏的兩個下肢，同時行動把傷員“滾”到（或抬到）硬質擔架床上；如用仰臥位輸送則在胸、腰部墊一個高約10cm的小墊，以保持腰部的過伸位。在輸送中要注明禁止扶傷員坐起或自行翻轉身體，以免脊髓損傷。 ⑤骨盆傷員的搬運法：骨盆損傷后應及時包扎，防止繼發(fā)盆腔臟器損傷。骨盆傷應將骨盆用三角巾或大塊包傷材料做環(huán)形包扎。搬運時，使傷員仰臥于門板或硬質擔架上，雙膝下墊以衣物使雙膝略彎曲，髖部屈曲，以減少骨盆骨折的疼痛。 ⑥四肢傷員的搬運法：上肢傷員多數可以步行離開火線，但下肢傷員則需背、抱或雙人抬運才能離開火線。大腿部傷同時有股骨骨折時，作臨時固定后，用門板或硬質擔架抬送。 7、鎮(zhèn)痛與保溫技術 所有傷員均應鎮(zhèn)痛。美軍官兵隨身攜帶鎮(zhèn)痛藥，受傷后立即口服或注射，可增強持續(xù)作戰(zhàn)能力。鎮(zhèn)痛藥首選口服對乙酰氨基酚、關洛昔康，可迅速緩解疼痛，且不良反應少；口服嗎啡也是基本選擇，其肌內注射和靜脈用藥已被芬太尼口腔黏膜貼劑（OTFC）替代。OTFC已成為吞咽功能正常和意識清醒的美軍傷員標準用藥。 低溫可致凝血功能障礙、出血量增加，戰(zhàn)傷急救應重視防治低溫。轉運過程中應特別注意保溫，尤其是空中轉運時，熱量更容易丟失，可使用專用設備及毛毯、外套等。低體溫防治套件已被應用于美軍傷員轉運過程中的保溫。常見的復溫途徑包括體心加溫和體周復溫，體心加溫效果優(yōu)于體周復溫。通過復溫裝置進行氣道加溫、輸液輸血加溫、覆蓋法進行體表復溫，或在急救和轉運平臺上安裝強制通風復溫系統(tǒng)。 8、戰(zhàn)傷急救機器人系統(tǒng) 由于現代戰(zhàn)爭的殘酷性和破壞性增加，遠程控制和自動化的機器人系統(tǒng)成為研究熱點，如美軍的“搜救犬”戰(zhàn)救機器人、無人裝甲傷員運輸車等。 目前，為提高救治效率和減少救援人員傷亡，美軍正積極研發(fā)戰(zhàn)傷救治無人機器人系統(tǒng)，目標包括安全救回傷員、快速診斷嚴重損傷和實施挽救生命的處置，以減少醫(yī)護兵陣亡的數量。戰(zhàn)傷救治機器人具有多模式、高自由度的特點，其液壓式手臂可持重186kg，手和手指可協調完成精細操作；攜帶有攝像機和傳感器，人員可以遙控其執(zhí)行高級指令；能夠在具有核輻射、化學污染的環(huán)境中進行搜救任務。以色列Guardium機器人類似小型坦克，裝備有電視攝像機、紅外線探測儀等，在搜救任務中能360°監(jiān)控周邊環(huán)境，規(guī)避可能造成危險的障礙物。 科學技術的進步，戰(zhàn)創(chuàng)傷急救也有了很大的進步和發(fā)展，包括戰(zhàn)創(chuàng)傷救治新觀點、新方法，新型急救器材的研制等，這些觀念創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、知識創(chuàng)新、技術創(chuàng)新、綜合集成創(chuàng)新都對戰(zhàn)時及平時急救體系產生了很大的影響。 隨著新型材料研發(fā)和便攜式裝備的性能改進，戰(zhàn)傷急救技術顯著提高，促進了戰(zhàn)傷救治水平的大幅度提升。同時，戰(zhàn)傷現場或院前救治技術，多是適宜技術的應用，這方面我軍與世界水平無差別，但我軍在救治器材和技術規(guī)范方面還有一定差距，如止血帶的使用、氣道管理和復蘇技術等前伸不夠。還需進一步加強戰(zhàn)傷急救技術和設備裝置的研究，以適應現代和未來戰(zhàn)爭的需要。<div> </div><h5>【參考資料】 [1] 期刊|解放軍醫(yī)院管理雜志 2019年3月30日第26卷第3期《戰(zhàn)創(chuàng)傷急救一體化模式》 [2] 期刊|海洋軍事醫(yī)學 2017年5月第38卷第5期《戰(zhàn)創(chuàng)傷急救止血技術的研究進展》 [3] 期刊|解放軍醫(yī)藥雜志 [DOI] 10.3969/j.issn.2095—140X.2012.05.001 《戰(zhàn)傷急救技術研究進展》 [4] 期刊| 中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志專家論壇《戰(zhàn)創(chuàng)傷救治前沿》 [5] 網站|豆丁網 2020-05-19 《戰(zhàn)傷急救五項技術》 https://www.docin.com/p-2366091117.html [6] 網站|道客巴巴 2020-09-21 《戰(zhàn)創(chuàng)傷急救器材及急救技術的研究進展》 https://www.doc88.com/p-60787022753158.html</h5>