大腦中動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤上粗大血管分支的介入栓塞思路——張化彪 張松 畢永華Derek H ZHANG <p class="ql-block"> 本周一例62歲女性，發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤，瘤體上有粗大血管分支，位于動(dòng)脈瘤體的中間。</p><p class="ql-block"> 眾所周知，大腦中動(dòng)脈穿支眾多，基底節(jié)區(qū)的血供多由大腦中動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈和外側(cè)豆紋動(dòng)脈，以及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的穿支供應(yīng)。在大腦中動(dòng)脈起始段提前發(fā)出的分支，供應(yīng)基底節(jié)區(qū)和顳葉內(nèi)側(cè)。</p><p class="ql-block"> 因此介入栓塞大腦中動(dòng)脈上動(dòng)脈瘤，是神經(jīng)血管介入的“雷區(qū)”，主要的擔(dān)心在于影響穿支血管，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括肢體癱瘓、神志障礙、癲癇發(fā)作等一系列神經(jīng)功能缺損。</p><p class="ql-block"> 該患者栓塞動(dòng)脈瘤過程中如分支血管閉塞，究竟會(huì)導(dǎo)致何種后果，令醫(yī)生難以決策。患者既往2017年我科因左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤行“支架輔助下鋼圈栓塞術(shù)”，術(shù)后來院復(fù)查正常。上月在當(dāng)?shù)貜?fù)查出現(xiàn)以上動(dòng)脈瘤，因而前來求診。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">手術(shù)指導(dǎo)：韓新巍教授</p><p class="ql-block">手術(shù)操作：張化彪 張松</p><p class="ql-block">進(jìn)修醫(yī)生：黃世杰、唐茂信、蔡小勇</p><p class="ql-block">麻醉團(tuán)隊(duì)：紀(jì)曉麗 湯南南</p><p class="ql-block">護(hù)理團(tuán)隊(duì)：李爽爽、王璐</p><p class="ql-block">技師團(tuán)隊(duì)：蘇宇、楊棕普</p> <p class="ql-block"> 大腦中動(dòng)脈水平段稱為M1段，皮層支在M1末端分出額頂支和顳頂支兩支，即上下皮層支。少數(shù)情況下在M1段起始段提前發(fā)出皮層支，獨(dú)立于正常的上下皮層支，這屬于胚胎發(fā)育階段出現(xiàn)的分支血管，正常情況下有神經(jīng)功能供血區(qū)，有重要的功能。同時(shí)發(fā)生在提前分叉血管上的動(dòng)脈瘤，由于血流動(dòng)力學(xué)和血管本身的結(jié)構(gòu)變異，相對于正常的上下皮層支，其血流量相對小，在臨床上發(fā)生動(dòng)脈瘤幾率小，臨床上少見。</p><p class="ql-block"> 雖然普遍認(rèn)為臨床上大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的終末血管，但從發(fā)育學(xué)上看，大腦前動(dòng)脈才是頸內(nèi)動(dòng)脈的終末血管，而大腦中動(dòng)脈是大腦前動(dòng)脈的分支發(fā)育而來的。</p><p class="ql-block"> 大腦中動(dòng)脈常見的胚胎學(xué)發(fā)育異常，也常見于副大腦中動(dòng)脈等。下圖屬于罕見胚胎型大腦中動(dòng)脈：右側(cè)是副大腦中動(dòng)脈，左側(cè)屬于大腦中動(dòng)脈提前分叉。</p> <p class="ql-block"> 下圖為該患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈提前分叉的下皮層分支的3D圖</p> <p class="ql-block"> 該3D圖顯示：1. 動(dòng)脈瘤和下皮層分支關(guān)系密切，如果應(yīng)用鋼圈栓塞，勢必會(huì)導(dǎo)致分支血管閉塞。2. 提前分叉的下皮層分支供血范圍在顳葉的后下部，少量供血于內(nèi)囊后肢的外側(cè)，盲目栓塞動(dòng)脈瘤，可能引起患者癱瘓或者癲癇、記憶力減退等并發(fā)癥。</p> <p class="ql-block"> 在這種進(jìn)退兩難時(shí)，顯示出“神經(jīng)理論指導(dǎo)下的神經(jīng)血管介入”的重要性，到底是應(yīng)該神經(jīng)介入栓塞還是神經(jīng)外科夾壁術(shù)？韓新巍教授顯示出深厚的神經(jīng)理論功底，指示行血管造影平板CT，進(jìn)一步科學(xué)地探討該血管的供血區(qū)域，如供血基底節(jié)，盲目行介入栓塞，會(huì)引起患者偏癱等神經(jīng)功能缺損；如供血在顳葉下部，該處另兩條大腦中動(dòng)脈皮層支血供豐富，行介入栓塞，出現(xiàn)并發(fā)癥機(jī)率極低，放心大膽去做。</p> <p class="ql-block"> 在全麻狀態(tài)下，行介入術(shù)中瘤內(nèi)插管造影平板CT：將栓塞導(dǎo)管SL-10 塑性后植入動(dòng)脈瘤體內(nèi)，300kpa壓力下，在注入對比劑灌注成像，CT平掃。瘤內(nèi)插管造影平板CT驗(yàn)證判斷：分支血管供血區(qū)只要集中在顳葉下部。</p> <p class="ql-block"> 韓新巍教授指示：放心大膽去栓，引起神經(jīng)功能缺損的機(jī)率極低，他指出：顳葉下部的供血區(qū)和其他兩支皮層血管的供血區(qū)重疊，側(cè)枝循環(huán)豐富，不會(huì)導(dǎo)致缺血癥狀，如記憶力減退和癲癇發(fā)作等。同時(shí)該血管在基底節(jié)供血不明顯，也不會(huì)引起偏癱等癥狀。在韓主任指導(dǎo)下，行單純鋼圈栓塞，當(dāng)填第二圈時(shí)候分支血流變緩，第三圈時(shí)分支血流不顯示。填入3個(gè)鋼圈后，未見對比劑進(jìn)入瘤體，結(jié)束手術(shù)。</p> <p class="ql-block"> 醒麻醉后，患者四肢活動(dòng)正常，言語流利，應(yīng)答自如。為防止缺血，依次給予欣維寧、抗凝、擴(kuò)血管等3天治療，患者一切穩(wěn)定，未出現(xiàn)特殊不適，準(zhǔn)予出院。下圖是栓塞后的造影結(jié)果。</p> <p class="ql-block">體會(huì)：</p><p class="ql-block">1. 韓新巍教授堅(jiān)持“神經(jīng)理論指導(dǎo)下的神經(jīng)介入”，尤其是遇到比較復(fù)雜、令人躊躇不前的病例時(shí)，他總是認(rèn)真分析，以神經(jīng)理論來指導(dǎo)介入的操作和手術(shù)方案的制定。“科學(xué)診斷、細(xì)心前行”是韓新巍教授對我們的要求和期盼。</p><p class="ql-block">2. 神經(jīng)血管介入不同于其他學(xué)科，因其涉及到神經(jīng)血管解剖、神經(jīng)功能定位、定性、定因等復(fù)雜的內(nèi)涵，單純的神經(jīng)介入操作就像司機(jī)開車，只有在導(dǎo)航（神經(jīng)理論）指引下，才能到達(dá)目的地。</p><p class="ql-block">3. 感謝韓新巍教授手把手、耳提面命的培養(yǎng)，他誨人不倦的嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，影響了介入領(lǐng)域的發(fā)展。在韓主任當(dāng)選為鄭州大學(xué)首席科學(xué)家后，作為創(chuàng)會(huì)會(huì)長，他又眾望所歸地成功連任第二屆河南省介入醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長，期待在韓主任帶領(lǐng)下，河南省的介入醫(yī)學(xué)走在全國先列，屹立于世界之林。</p> <p class="ql-block"> 最后，以韓新巍教授經(jīng)常鼓勵(lì)我的話：在臨床工作中，努力做好“科學(xué)診治、細(xì)心前行”，不是來一個(gè)，做一個(gè)，而是“做一個(gè)，好一個(gè)”，作為本文的結(jié)束語，與諸君共勉。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">Feb. 27, 2022 </p><p class="ql-block">化彪記于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院</p>