<p class="ql-block">目錄</p><p class="ql-block">一、神經(jīng)疾病快速診斷的基本原則</p><p class="ql-block">二、堅(jiān)持先定位、后定性的基本原則不動(dòng)搖</p><p class="ql-block">三、堅(jiān)持病史至上不動(dòng)搖</p><p class="ql-block">四、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，神經(jīng)科醫(yī)生的看家本領(lǐng)</p><p class="ql-block">五、堅(jiān)持三項(xiàng)原則不動(dòng)搖</p><p class="ql-block">六、排除法在定位診斷中的應(yīng)用七、排除法在定性診斷中的應(yīng)用</p><p class="ql-block">由于病人眾多，神經(jīng)科醫(yī)生一天要看許多病人，用于每個(gè)病人的診斷時(shí)間實(shí)際上是非常有限。因此，我們必須把注意力集中于主要情節(jié)，而又需要在醫(yī)學(xué)上做到完善無(wú)缺。在這種情況下，我們需要探索一種快速診斷的方法。才能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。</p><p class="ql-block">神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的病變有四個(gè)主要方面：缺失癥狀（癱瘓、感覺(jué)缺失）、釋放癥狀（癱瘓肢體的肌張力增高，痙攣性偏癱）、刺激癥狀、休克癥狀。</p><p class="ql-block">神經(jīng)系統(tǒng)的病變部位可以分為三類：局部病變、彌漫病變和系統(tǒng)（傳導(dǎo)束）病變。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">一、神經(jīng)疾病快速診斷的基本原則</span></p><p class="ql-block">1、尋找診斷線索貫穿于就診過(guò)程始終</p><p class="ql-block">2、首先考慮“最常見(jiàn)的問(wèn)題”</p><p class="ql-block">3、利用一切可利用的幫助</p><p class="ql-block">4、考慮疾病的心理社會(huì)因素</p><p class="ql-block">5、尋求必要的幫助（用逆向思維）</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);">6、以不斷發(fā)展的眼光考慮診斷</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">二、堅(jiān)持先定位、后定性的基本原則不動(dòng)搖</span></p><p class="ql-block">讓我們用老師的話來(lái)強(qiáng)調(diào)先定位、后定性的基本原則：</p><p class="ql-block">1、英國(guó)所有著名的神經(jīng)科醫(yī)生們已經(jīng)清楚地確立了“先定位后鑒別診斷”的診斷思路。</p><p class="ql-block">2、放眼現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)，最有效的診斷思路是：根據(jù)病史得出診斷，依靠神經(jīng)科查體證實(shí)診斷，參考現(xiàn)代影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查指導(dǎo)治療和推測(cè)預(yù)后。</p><p class="ql-block">3、在診斷的最初，應(yīng)進(jìn)行病變部位的診斷（解剖學(xué)的診斷），其次進(jìn)行病因診斷，最后綜合患者的年齡或疾病的發(fā)病率來(lái)決定臨床診斷。一定要記住這個(gè)診斷順序。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">三、堅(jiān)持病史至上不動(dòng)搖</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);">問(wèn)診的重要性和問(wèn)診技巧</span></p><p class="ql-block">1、臨床病史是醫(yī)生構(gòu)建診斷大廈的根基。</p><p class="ql-block">2、洗耳恭聽(tīng)！多聽(tīng)聽(tīng)你的患者的心聲！他正在為你提供診斷！</p><p class="ql-block">3、如果你用三十分鐘接診一位患者，花二十八分鐘詢問(wèn)病史，二分鐘體格檢查，不要在頭顱x線或腦電圖上花費(fèi)時(shí)間。</p><p class="ql-block">4、臨床診斷的過(guò)程取決于對(duì)將要診斷什么的清楚的了解。因此，清晰與充分的病史的重要性怎么強(qiáng)調(diào)也不過(guò)分。未獲得足夠的病史很容易地讓患者針對(duì)實(shí)際上從未經(jīng)歷過(guò)的癥狀進(jìn)行昂貴的、創(chuàng)傷性、潛在危險(xiǎn)的和最終無(wú)用的檢查。同時(shí)，卻忽略了必要的和適當(dāng)?shù)臋z查。</p><p class="ql-block">5、病史釆集過(guò)程中，追隨每一條思路，不要搶先提問(wèn)，決不給予提示。讓患者用自己的話去說(shuō)。</p><p class="ql-block">6、我們發(fā)現(xiàn)一種方法，我們稱其為“事件全程瀏覽”，對(duì)闡明癥狀的性質(zhì)和發(fā)展是非常有用的。</p><p class="ql-block">要求病人將其癥狀（如頭暈/眩暈）比喻為日常生活中所經(jīng)歷的事件對(duì)診斷很有助益。</p><p class="ql-block">7、在神經(jīng)疾病病史中要求對(duì)理解所有疾病重要的不尋常的病史特點(diǎn)。起病方式、癥狀持續(xù)時(shí)間、惡化或緩和因素應(yīng)被列出，當(dāng)前伴發(fā)的疾病、用藥及以前類似的發(fā)作也是采集病史的重要方面。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">四、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，神經(jīng)科醫(yī)生的看家本領(lǐng)</span></p><p class="ql-block">神經(jīng)疾病患者的體格檢查應(yīng)從一般的體格檢查開(kāi)始。生命體征必須始終做紀(jì)實(shí)性描述。</p><p class="ql-block">全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括：<span style="color:rgb(1, 1, 1);">神、語(yǔ)、智、情、顱、運(yùn)、感、反、刺。</span></p><p class="ql-block">神：神志</p><p class="ql-block">語(yǔ)：語(yǔ)言</p><p class="ql-block">智：智能</p><p class="ql-block">情：情緒</p><p class="ql-block">顱：顱神經(jīng)</p><p class="ql-block">運(yùn)：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)</p><p class="ql-block">感：感覺(jué)系統(tǒng)</p><p class="ql-block">反：反射系統(tǒng)</p><p class="ql-block">刺：腦膜刺激征</p><p class="ql-block">應(yīng)該指出的是，神經(jīng)系統(tǒng)檢查在某種程度上必須是針對(duì)個(gè)體的問(wèn)題“量體裁衣”。<span style="color:rgb(57, 181, 74);">檢查應(yīng)限于有助于診斷的身體部位，“全面體格檢查”實(shí)際上少有必要。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">如何做篩查性神經(jīng)系統(tǒng)檢查？</span></p><p class="ql-block">根據(jù)不同的主訴設(shè)立重點(diǎn)不同的檢查</p><p class="ql-block">(1)第一種方案 ：主訴右手麻木和疼痛。病史沒(méi)有其他主要陽(yáng)性表現(xiàn)的現(xiàn)病史，一個(gè)完全良性的過(guò)去醫(yī)療史和癥狀回顧。此患者的檢查應(yīng)僅包括一個(gè)非常簡(jiǎn)短的精神狀態(tài)檢查，由在病史期間的觀察組成，患者很好地回憶病史細(xì)節(jié)及用適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表達(dá)，以及僅正式地測(cè)試定向力。如精神狀態(tài)異常確有問(wèn)題，也應(yīng)測(cè)試短期記憶。</p><p class="ql-block">篩查性腦神經(jīng)檢查應(yīng)包括瞳孔、眼外肌運(yùn)動(dòng)、視野測(cè)試、面部刺痛覺(jué)、面部對(duì)稱性及運(yùn)動(dòng)、腭抬舉和伸舌等。</p><p class="ql-block">運(yùn)動(dòng)檢查在右上肢應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行，而左上肢為了對(duì)比可檢查主要的肌群。下肢肌力測(cè)試可通過(guò)觀察患者自坐位站立、用足尖和足跟走路，若所有這些均為正常，下肢肌力可被認(rèn)為是正常的。</p><p class="ql-block">應(yīng)測(cè)試反射，至少是二 、三、肱橈肌、膝和跟腱反射，以及跖反射。</p><p class="ql-block">感覺(jué)功能應(yīng)涉及詳細(xì)的右上肢針刺和振動(dòng)覺(jué)試驗(yàn)，粗略檢查其余三個(gè)肢體以及足趾震動(dòng)覺(jué)。此檢查應(yīng)僅花費(fèi)數(shù)分鐘。除了神經(jīng)系統(tǒng)檢查外的“額外的”項(xiàng)目，應(yīng)做少數(shù)骨骼肌項(xiàng)目。檢查者應(yīng)檢查腕關(guān)節(jié)畸形，針對(duì)腕管綜合征做蒂內(nèi)爾征（輕叩某一神經(jīng)可引出該神經(jīng)分布區(qū)導(dǎo)電樣感覺(jué)異常）和費(fèi)侖征（曲屈腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)達(dá)30～60秒產(chǎn)生正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木感和疼痛）。倘若疑診胸廓出口綜合征應(yīng)做愛(ài)德生手法——鎖骨下動(dòng)脈受壓試驗(yàn)。在臂外展時(shí)觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，讓患者向?qū)?cè)然后向同側(cè)轉(zhuǎn)頭。若臂過(guò)度外展或向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失為愛(ài)德生手法試驗(yàn)陽(yáng)性。</p><p class="ql-block">檢查腕部的脈搏和也可做Adson試驗(yàn)。假設(shè)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能缺失僅發(fā)生在正中神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)，而蒂內(nèi)爾征和和費(fèi)侖試驗(yàn)至少是部分陽(yáng)性，就可以可靠地做出腕管綜合征的診斷。</p><p class="ql-block">第二種方案：第二個(gè)方案涉及病史中未給予定位性主訴的患者，但有頭痛或癲癇發(fā)作。這類患者雖然未主訴神經(jīng)系統(tǒng)局部性功能障礙，但必須評(píng)估可能的基礎(chǔ)性病變。此病例在初診時(shí)應(yīng)做較詳細(xì)的精神狀態(tài)檢查，至少包括定向力、注意力、記憶、計(jì)算，以及至少一項(xiàng)視空間的或結(jié)構(gòu)性測(cè)試。MMSE對(duì)大多數(shù)患者是足夠的。腦神經(jīng)應(yīng)做詳細(xì)的檢查，除了簡(jiǎn)短地了解前面段落中情況，應(yīng)檢查眼底和測(cè)試聽(tīng)力。運(yùn)動(dòng)檢查應(yīng)包括簡(jiǎn)單觀察全部的四肢，包括每個(gè)肢體一或兩個(gè)近端的和或兩個(gè)遠(yuǎn)端的肌肉的肌力、步態(tài)（包括用足趾、足跟和走直線）、反射和每個(gè)肢體遠(yuǎn)端的針刺和振動(dòng)覺(jué)的感覺(jué)測(cè)試。除了病史外這一檢查也僅花費(fèi)約10～15分鐘。</p><p class="ql-block">第三種方案 ：第三個(gè)方案是單獨(dú)表現(xiàn)認(rèn)知功能缺陷的患者。通常在年長(zhǎng)的患者記憶喪失。在這類患者全面的精神狀態(tài)測(cè)試是必要的。MMSE是標(biāo)準(zhǔn)的檢查。這類患者也應(yīng)該有在前面段落中提到的腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、反射和感覺(jué)檢查?；颊吲紶柕貢?huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能缺陷，但有帕金森病的運(yùn)動(dòng)體征或局灶性顱內(nèi)病變的體征，如卒中、腦腫瘤或硬膜下血腫。</p><p class="ql-block">（4）第四種方案：舉一反三。在此可以想像許多其他的因人而異的神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)例。對(duì)頭痛或癲癇發(fā)作患者可能最好的方法是做篩查檢查。然后根據(jù)病史或檢查的其他特征所指示的考慮補(bǔ)充檢查。例如，存在提示帕金森病的任何特征應(yīng)對(duì)震顫、齒輪樣強(qiáng)直、書(shū)寫改變和步態(tài)困難做詳細(xì)的評(píng)估，包括在綜合性神經(jīng)系統(tǒng)檢查的步態(tài)部分描述的姿勢(shì)反射測(cè)試。任何主訴，包括頭暈的患者應(yīng)予評(píng)估直立性生命體征和體位性測(cè)試，如Barany操作以及聽(tīng)力測(cè)試。有些神經(jīng)科醫(yī)生也會(huì)測(cè)試過(guò)度換氣（令患者深吸氣與深呼氣至少20次，然后詢問(wèn)患者頭暈或任何的麻刺感）。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">昏迷患者的檢查</p><p class="ql-block">昏迷被定義為患者不能被從中喚醒的無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。</p><p class="ql-block">所有的醫(yī)學(xué)書(shū)都專注于昏迷患者的檢查，我們可能需要用數(shù)日來(lái)閱讀有關(guān)的技術(shù)，而實(shí)際上昏迷檢查僅需要花費(fèi)幾分鐘。簡(jiǎn)短檢查的原因是通過(guò)瀏覽清醒患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查的主要類別可迅速地給予評(píng)價(jià)：在無(wú)反應(yīng)的患者許多部分的檢查完全不能進(jìn)行。</p><p class="ql-block">盡管描述昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查占用了幾個(gè)段落。但做起來(lái)僅需要數(shù)分鐘。對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)無(wú)論從事什么醫(yī)學(xué)專業(yè)或他們規(guī)劃的職，熟悉昏迷患者的檢查是非常重要的，及時(shí)的診斷對(duì)成功的治療是決定性的。</p><p class="ql-block">我們可以從精神狀態(tài)檢查開(kāi)始，而這在昏迷患者一般受到反應(yīng)水平表述的限制。如患者能遵從任何口語(yǔ)命令，他們就不是昏迷的。若患者即使以一種有意義的非口語(yǔ)方式反應(yīng)，如以手的擦刷動(dòng)作退縮出擠壓，患者也不是昏迷的。</p><p class="ql-block">有人把對(duì)昏迷患者的檢查簡(jiǎn)化為：看眼睛、摳腋窩、劃腳心、搬脖子。很容易記憶的。</p><p class="ql-block">頭眼的或玩偶頭手法涉及向一側(cè)用力轉(zhuǎn)頭。一個(gè)清醒的患者可能抵抗這種刺激，保持兩眼直視前方。瞌睡的或遲鈍的患者喪失這種抵抗，而兩眼向頭運(yùn)動(dòng)的相反方向移動(dòng)。玩偶眼或玩偶頭一詞是有些令人費(fèi)解的，因?yàn)檫@些術(shù)語(yǔ)意味著運(yùn)動(dòng)是被動(dòng)性動(dòng)作，好像塑料玩偶的球軸承眼。事實(shí)上，玩偶眼手法涉及在腦神經(jīng)核的控制眼球運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)激活。若在一例遲鈍的患者中，當(dāng)頭向左側(cè)移動(dòng)時(shí)，兩眼向右側(cè)充分地協(xié)同地運(yùn)動(dòng)，而當(dāng)頭向右側(cè)移動(dòng)移動(dòng)時(shí)兩眼協(xié)同地轉(zhuǎn)向左側(cè)，即可考慮試驗(yàn)陽(yáng)性，意味著自內(nèi)耳通過(guò)第八腦神經(jīng)至每側(cè)的第三和六腦神經(jīng)的徑路，以及它們通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束及其經(jīng)過(guò)第三、四和六腦神經(jīng)的傳出路徑是全部完整的。</p><p class="ql-block">這一所見(jiàn)意味著大多數(shù)的腦干實(shí)際結(jié)構(gòu)被保留，而實(shí)際上腦干并未累及疾病過(guò)程。如有腦干病變，其可能以孤立的第六腦神經(jīng)麻痹（同側(cè)眼不能外展）和孤立的第三腦神經(jīng)麻痹（同側(cè)眼球不能內(nèi)收，但通常也不容易向上或向下運(yùn)動(dòng)，而瞳孔可能擴(kuò)大），水平性凝視麻痹（兩眼不能向一側(cè)移動(dòng)）或核間性眼肌麻痹（同側(cè)眼不能外展）。</p><p class="ql-block">如用玩偶頭手法未引出眼球運(yùn)動(dòng)，這意味著嚴(yán)重的腦干異?；蚍浅Ｉ畹幕杳裕ㄍ媾碱^運(yùn)動(dòng)缺如）。如果玩偶手法引出眼球運(yùn)動(dòng)，該所見(jiàn)對(duì)指示腦干或腦神經(jīng)異常，或腦干完整應(yīng)該是可靠的。如用此法未引出運(yùn)動(dòng)，檢查者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行前庭眼或冷熱水試驗(yàn)。在這一手法中，檢查者首先視診耳道以確認(rèn)鼓膜完整，隨后滴入冷水。在清醒的患者滴入僅2～3毫升冷水就會(huì)引出眩暈和眼震。助記符COWS(對(duì)側(cè)冷水、同側(cè)熱水)，指的是通過(guò)前庭眼試驗(yàn)引出的眼震快成分的方向。在遲鈍的患者眼震可不出現(xiàn)。反之，正常反應(yīng)是向冷水側(cè)緩慢地強(qiáng)直性偏斜。當(dāng)在正常的頭眼反射或玩偶頭手法中，每側(cè)耳用冷水的前庭眼反射保留意味著腦干完整。異常的前庭眼反應(yīng)對(duì)玩偶頭手法可提供相似的定位信息（3和6腦神經(jīng)麻痹，核間性眼肌麻痹凝視麻痹）。雙耳的冷水試驗(yàn)應(yīng)引出向下的凝視。</p><p class="ql-block">腦神經(jīng)5和7只能在清醒患者中通過(guò)角膜反應(yīng)測(cè)試。同樣地，可將尖銳的棉棒戳入鼻孔，經(jīng)常導(dǎo)致測(cè)試腦神經(jīng)5與7的鬼臉?lè)磻?yīng)。腦神經(jīng)8的測(cè)試可通過(guò)查看患者是否對(duì)諸如拍手聲的響亮噪音有反應(yīng)，以及也包括通過(guò)此神經(jīng)傳入的眼頭反應(yīng)和前庭眼反應(yīng)。腦神經(jīng)9和10主要通過(guò)咽反射測(cè)試。腦神經(jīng)11和12通常不能在昏迷患者中被評(píng)估。</p><p class="ql-block">運(yùn)動(dòng)檢查：（略）</p><p class="ql-block">感覺(jué)檢查 在昏迷患者中是非常有限的。應(yīng)用傷害性刺激如針刺或擠捏肢體或胸骨按壓，并描述引出的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可能是唯一的感覺(jué)檢查。</p><p class="ql-block">昏迷患者的檢查也包括一般的體格檢查。這項(xiàng)檢查要比清醒患者所做的神經(jīng)系統(tǒng)檢查差別不太多。生命征象、頸強(qiáng)直的檢查、血管雜音、心和肺的檢查、腹部、皮膚和肢端的檢查都是容易檢測(cè)的。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">五、堅(jiān)持三項(xiàng)原則不動(dòng)搖</span></p><p class="ql-block">大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過(guò)簡(jiǎn)單的觀察即可完成。</p><p class="ql-block">每次不必要檢查所有的項(xiàng)目，神經(jīng)系統(tǒng)檢查需重點(diǎn)突出。當(dāng)時(shí)間有限時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可查以下三個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目：聞其講話、觀其走路和看其眼神。這三項(xiàng)簡(jiǎn)單的行為可評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)大部分功能，并可指導(dǎo)更詳細(xì)的評(píng)估。如果醫(yī)生能牢記這三項(xiàng)基本原則，絕大多數(shù)有軀體表現(xiàn)的疾病將被檢出?？梢哉f(shuō)，通過(guò)這三項(xiàng)簡(jiǎn)單的行為，醫(yī)生未動(dòng)聲色即可窺見(jiàn)患者神經(jīng)功能之一斑。</p><p class="ql-block">急性神經(jīng)方面的主訴的患者的評(píng)價(jià)需要仔細(xì)地選擇病史和體格檢查。在急診或門診的情況下，沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行全面的檢查，必須快查看病人和迅速作出決定。神經(jīng)科急癥的評(píng)估目標(biāo)迅速識(shí)別進(jìn)展性或危及生命的疾病，不能等待較從容地評(píng)估。</p><p class="ql-block">由于急癥的時(shí)效性，應(yīng)主要針對(duì)精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、上位顱神經(jīng)等指征檢查，可取事半功倍之效。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">六、排除法在定位診斷中的應(yīng)用</span></p><p class="ql-block">定位診斷的思路</p><p class="ql-block">診斷神經(jīng)疾患的先進(jìn)方法是在診察時(shí)時(shí)刻想到通過(guò)患者的主訴、病史可以推測(cè)病變部位。而且診察時(shí)即使癥狀多彩，也應(yīng)力求將病變部位定位在一處。</p><p class="ql-block">即通過(guò)主訴、病史，從大腦、腦干、小腦、脊髓、末梢神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭部、肌肉中找出作為病變處不能被否定的部位，并將此想法運(yùn)用到神經(jīng)學(xué)的檢查中。根據(jù)診察結(jié)果，盡量將病變部位確定在最小范圍內(nèi)。例如，根據(jù)主訴、病史，推測(cè)病變部位在大腦時(shí)，應(yīng)根據(jù)診察決定病變部位是在“額葉、頂葉、顳葉、枕葉，還是在大腦基底節(jié)”，“是在皮質(zhì)還是在白質(zhì)”。如此反復(fù)應(yīng)用此診斷法，會(huì)使診斷能力得到很大提高。</p><p class="ql-block">在縱軸上最重要的所見(jiàn)是走行在大腦和脊髓間的隨意運(yùn)動(dòng)通路（錐體束）和痛、溫覺(jué)通路（脊髓丘腦側(cè)束）。因這兩個(gè)神經(jīng)通路損害時(shí)比較容易出現(xiàn)主觀癥狀和客觀體征，此長(zhǎng)通路損害所致的神經(jīng)癥狀稱長(zhǎng)束體征，被認(rèn)為是最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。錐體束損害時(shí)，在損害部位以下可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)麻痹、腱反射亢進(jìn)病理反射陽(yáng)性。脊髓丘腦側(cè)束損害時(shí)，則出現(xiàn)損害部位以下的痛溫覺(jué)減退。</p><p class="ql-block">如能記住錐體束和脊髓丘腦束的走行，僅據(jù)此就可以推測(cè)病變部位。特別重要的是要記住這兩個(gè)長(zhǎng)束通路在哪個(gè)水平交叉到對(duì)側(cè)以及兩者在哪個(gè)水平離得最近或最遠(yuǎn)。</p><p class="ql-block">還有以橫軸為基礎(chǔ)的所見(jiàn)，加上上述的長(zhǎng)束癥狀，會(huì)使解剖學(xué)的診斷更加容易。橫軸的所見(jiàn)最重要的是顱神經(jīng)癥狀和腱反射。</p><p class="ql-block">神經(jīng)疾病定位診斷線索</p><p class="ql-block">———————————————</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">1）腦病變</span></p><p class="ql-block">語(yǔ)言障礙（失語(yǔ)）</p><p class="ql-block">失認(rèn)和失用</p><p class="ql-block">視野缺損（影響雙眼）</p><p class="ql-block">運(yùn)動(dòng)功能缺失、感覺(jué)缺失包括軀體同側(cè)面部，上肢和下肢（病變對(duì)側(cè)）</p><p class="ql-block">意識(shí)、感知或行為改變</p><p class="ql-block">“皮質(zhì)”感覺(jué)缺損——實(shí)體覺(jué)缺失、皮膚書(shū)寫覺(jué)受損等</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">2）腦干病變</span></p><p class="ql-block">顱神經(jīng)異常</p><p class="ql-block">交叉性偏癱（一側(cè)顱神經(jīng)功</p><p class="ql-block">能障礙與對(duì)側(cè)軀體無(wú)力）</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">3）脊髓病變</span></p><p class="ql-block">感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)“平面”</p><p class="ql-block">混合性“上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元”與“下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元”體征</p><p class="ql-block">感覺(jué)分離（一側(cè)軀體痛/溫覺(jué)受損，對(duì)側(cè)振動(dòng)覺(jué)/位置覺(jué)受損）</p><p class="ql-block">感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)分離（一側(cè)軀體痛/溫覺(jué)受損，對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)功能受損）</p><p class="ql-block">早期膀胱、直腸或性功能受損4）<span style="color:rgb(22, 126, 251);">4）周圍神經(jīng)/神經(jīng)根病變</span></p><p class="ql-block">運(yùn)動(dòng)受損、感覺(jué)受損或二者的受損限于單一周圍神經(jīng)或神經(jīng)根的分布</p><p class="ql-block">疼痛限于單一周圍神經(jīng)或神經(jīng)根的分布</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">5）神經(jīng)-肌肉接頭部病變</span></p><p class="ql-block">部分或全身骨骼肌無(wú)力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕。</p><p class="ql-block">———————————————在急診情況下常見(jiàn)急性局灶性無(wú)力患者，評(píng)價(jià)這些患者的決定性步驟是定位引起臨床癥狀的解剖學(xué)部位。</p><p class="ql-block">再?gòu)?qiáng)調(diào)一個(gè)有用的方法是：</p><p class="ql-block">醫(yī)生在每個(gè)病例都要考慮癥狀是否可被大腦、腦干、脊髓、周圍神經(jīng)或肌肉的一個(gè)病變引起。臨床病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是必要的信息來(lái)源。病變的正確定位及臨床病程提示鑒別診斷，之后鑒別診斷提示適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。</p><p class="ql-block">神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一個(gè)最常見(jiàn)的表現(xiàn)是伴發(fā)無(wú)力，分析無(wú)力的類型以及有無(wú)伴隨體征是診斷的關(guān)鍵。在分析任何無(wú)力時(shí)，首先要考慮的是，無(wú)力是由神經(jīng)系統(tǒng)的哪個(gè)水平引起的。當(dāng)考慮到最周圍性至最中樞性病因時(shí)，病因可涉及肌肉、神經(jīng)-肌肉接頭、周圍神經(jīng)、神經(jīng)叢、脊神經(jīng)或腦神經(jīng)根、（腦干或脊髓)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì) （皮質(zhì)延髓束或皮質(zhì)脊髓束 ）或皮質(zhì)。</p><p class="ql-block">其次要考慮的是，引起無(wú)力的身體的部位，是累及一個(gè)肢體或一個(gè)肢體的一部分，一側(cè)軀體或雙側(cè)軀體？如果是雙側(cè)性，它是對(duì)稱的或非對(duì)稱的，是近端的還是遠(yuǎn)端的？</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">七、排除法在定性診斷中的應(yīng)用</span></p><p class="ql-block">神經(jīng)系統(tǒng)疾病的時(shí)間特征及每種病的舉例</p> <p class="ql-block">定性診斷排除法</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">第一種方法：VICTIM法 中、外、感、謝、代、先、功 </span></p><p class="ql-block">是確定病變的病理性質(zhì)及病因。首先，在已確定病變部位的基礎(chǔ)上，依據(jù)該部位常見(jiàn)的病理?yè)p害，結(jié)合病史推測(cè)病變的性質(zhì)。在定性診斷時(shí)，須特別重視起病急緩和病程特點(diǎn)，即起病形式是突發(fā)起?。ㄈ缱渲?、外傷）、急性或亞急性起?。ㄈ绺腥荆?，還是慢性或隱匿性起?。ㄈ缒[瘤、變性、遺傳），病情是進(jìn)行性加重（如腫瘤、變性），還是逐漸好轉(zhuǎn)（如腦血管病、炎癥），是否是反復(fù)發(fā)作性起?。ㄈ绨d癇、偏頭痛、周期性癱瘓）。根據(jù)上述初步分析，選擇針對(duì)性的輔助檢查（如腦脊液檢測(cè)、CT或MRI、寄生蟲(chóng)抗體或蟲(chóng)卵檢測(cè)、重金屬檢測(cè)、基因分析等）明確病變的性質(zhì)和原因。</p><p class="ql-block">神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的病變性質(zhì)有以下幾種。</p><p class="ql-block">1、感染性 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病多呈急性或亞急性起病，于病后數(shù)日至數(shù)周達(dá)高峰，常有發(fā)熱等全身感染的表現(xiàn)。血象和腦脊液檢查有炎癥性改變，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行微生物學(xué)、血清學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)檢查，?？刹槌霾∫?，如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦囊蟲(chóng)病、腦肺吸蟲(chóng)病、腦血吸蟲(chóng)病等。</p><p class="ql-block">2、血管性 腦和脊髓的血管性疾病多突發(fā)起病，癥狀可在幾秒、幾分鐘、幾小時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)、留有后遺癥或病情惡化、死亡。CT、MRI可確定是出血性病變還是缺血性病變，MRA、DSA可確定受累的血管。應(yīng)注意整個(gè)心血管系統(tǒng)和加速動(dòng)脈硬化的有關(guān)疾病及嚴(yán)重程度，如高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎、糖尿病、高膽固醇血癥，重視有無(wú)心肌梗死或短暫性腦缺血發(fā)作史。血清凝聚試驗(yàn)可幫助確定鉤端螺旋體引起的血管炎性病變。</p><p class="ql-block">3、脫髓鞘性 神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病多為急性或亞急性起病，有多個(gè)病灶，病程特點(diǎn)為緩解與復(fù)發(fā)交替，癥狀時(shí)輕時(shí)重。常見(jiàn)的有多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎等。腦脊液、MRI和視聽(tīng)誘發(fā)電位檢查有助于確定病灶的脫髓鞘性改變。</p><p class="ql-block">4、中毒性 神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病是由各種有害物質(zhì)引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害的疾病，可急性起病（急性中毒）或慢性起?。灾卸荆８鶕?jù)接觸史和現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查，可確定哪種物質(zhì)中毒。常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)中毒有：工業(yè)中毒（職業(yè)中毒）、農(nóng)藥中毒、藥物中毒、食物中毒、生物毒素中毒、一氧化碳中毒、乙醇中毒等。</p><p class="ql-block">5、變性 經(jīng)系統(tǒng)變性疾病是一組迄今病因未明的慢性、進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)為慢性起病，緩慢進(jìn)展，病情進(jìn)行性加重，常選擇性地侵犯神經(jīng)組織的某一系統(tǒng)，如選擇性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?、黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)受累（帕金森?。灰部捎袕浬⑿該p害，如阿爾茨海默病（Alzheimer disease, AD）和皮克?。≒ick disease），病變主要侵犯雙側(cè)大腦皮質(zhì)。</p><p class="ql-block">6、腫瘤性 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病起病多較緩慢，癥狀逐漸進(jìn)展和加重，顱內(nèi)腫瘤常有頭痛、嘔吐、視盤水腫、顱高壓和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。脊髓腫瘤可有脊髓壓迫癥狀、椎管阻塞和腦脊液蛋白增高。顱內(nèi)和脊髓轉(zhuǎn)移性腫瘤（如來(lái)自肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、淋巴瘤、白血病等）患者的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，有的可確定腫瘤的性質(zhì)。神經(jīng)影像學(xué)檢查有助于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的定性。</p><p class="ql-block">7、外傷性 神經(jīng)系統(tǒng)外傷性疾病常為突發(fā)起病，多有明確外傷史，神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀即刻出現(xiàn)，且有顱骨、脊柱或其他部位器官外傷。X線、CT等影像學(xué)檢查可幫助發(fā)現(xiàn)顱腦、脊柱或脊髓的損傷，定性不難。亦有神經(jīng)系統(tǒng)外傷經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后發(fā)病者，如慢性硬膜下血腫、外傷性癲癇等。</p><p class="ql-block">8、遺傳性 神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病呈慢性起病，進(jìn)行性加重，多有家族史。屬常染色體顯性遺傳的疾病有：結(jié)節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤病、小腦-視網(wǎng)膜血管瘤、腦面血管瘤病、遺傳性舞蹈癥、腓骨肌萎縮癥、面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、先天性肌強(qiáng)直等；屬常染色體隱性遺傳的疾病有：肝豆?fàn)詈俗冃?、脊肌萎縮癥、異染型白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等。屬X-連鎖隱性遺傳的有假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、肯尼迪病等。</p><p class="ql-block">9、先天性 神經(jīng)系統(tǒng)先天性疾病多慢性起病，其病理過(guò)程在胎兒期已發(fā)生，大多數(shù)患者在出生時(shí)就有癥狀，如先天性腦積水、腦性癱瘓等；但有的在小兒及成年期才出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，隨著年齡的增長(zhǎng)，病情逐漸達(dá)到高峰，癥狀明顯后則有停止的趨勢(shì)，如骶骨裂、小頭畸形、枕頸部畸形等。</p><p class="ql-block">10、代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙 代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病多起病緩慢，病程較長(zhǎng)，在全身癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)比較固定的癥狀。常見(jiàn)的代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病有維生素B1缺乏（多發(fā)性神經(jīng)病、韋尼克?。熕崛狈Γ扑_科夫綜合征、脊髓變性）、維生素B12缺乏（亞急性聯(lián)合變性）、糖尿?。ǘ喟l(fā)性神經(jīng)?。⒛蚨景Y（多發(fā)性神經(jīng)病、驚厥、全腦癥狀）、肝性腦病、肺性腦病、血紫質(zhì)?。ǘ喟l(fā)性神經(jīng)病、腦?。┑?。有些代謝性疾病也是遺傳性疾病，故要詢問(wèn)親屬有無(wú)同樣的疾病。如肝豆?fàn)詈俗冃詾槌Ｈ旧w隱性遺傳，可查血清銅含量、銅藍(lán)蛋白值；常染色體隱性遺傳雷夫敘姆?。ǘ喟l(fā)性神經(jīng)病、色素性視網(wǎng)膜炎、共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)性耳聾）為植烷酸合成障礙，可經(jīng)查血證實(shí)。</p><p class="ql-block">診斷程序及注意事項(xiàng)</p><p class="ql-block">在診斷過(guò)程中，通常先根據(jù)病史和體征進(jìn)行定位及定性分析，得出初步（印象）診斷，然后做相應(yīng)的輔助檢查加以驗(yàn)證，其結(jié)果起到支持或排除初步診斷的作用，有助于修正或完善診斷。對(duì)部分病例，初步診斷可能即為最后診斷；對(duì)病情較為復(fù)雜的病例，尚需有不斷修正、逐步完善的過(guò)程。宜從排除對(duì)患者危害最大的疾病入手，對(duì)可能發(fā)生的各種疾病從正反兩方面逐一分析，篩選出可能性最大的疾病。為尋找診斷證據(jù)，尚可進(jìn)一步做有針對(duì)性的特殊檢查，有些疾病甚至需要觀察治療效果或長(zhǎng)期追蹤隨訪方可最后診斷。</p><p class="ql-block">在思考診斷的過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。</p><p class="ql-block">1、定向診斷 要確認(rèn)患者的癥狀和體征是否為神經(jīng)系統(tǒng)病變所致。如左上肢活動(dòng)受限，要確認(rèn)是因隨意肌收縮無(wú)力（癱瘓）所致的“不能動(dòng)”，還是患者畏于肢體局部軟組織感染后疼痛的“不敢動(dòng)”。又如下肢疼痛，應(yīng)先除外下肢軟組織損傷、骨關(guān)節(jié)病或脈管炎所致的疼痛，再考慮為神經(jīng)痛。</p><p class="ql-block">2、一元論原則 定位、定性診斷中通常要遵循一元論原則，即盡量用一個(gè)病灶或一種原因去解釋患者的全部臨床表現(xiàn)與經(jīng)過(guò)。若難以解釋或解釋不合理時(shí)，再考慮多病灶或多原因的可能。</p><p class="ql-block">3、先考慮常見(jiàn)病 首先考慮常見(jiàn)病、器質(zhì)性疾病及可治性疾病，再考慮少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病、功能性疾病及目前缺乏有效治療的疾病。</p><p class="ql-block">4、重視第一手資料 病史與體征是診斷資料的主要來(lái)源，也是臨床資料導(dǎo)向的主要依據(jù)，因此第一手資料十分重要，仔細(xì)詢問(wèn)病史與全面體格檢查是臨床醫(yī)師的基本功。</p><p class="ql-block">5、合理使用輔助檢查 輔助檢查的選項(xiàng)應(yīng)體現(xiàn)臨床思維的針對(duì)性和目的性。作為臨床醫(yī)師支持或排除診斷的手段，輔助檢查應(yīng)服從于臨床思維而不可盲目檢查。CT、MRI等檢測(cè)技術(shù)的問(wèn)世，確實(shí)深化了臨床醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，甚至使以往只有尸檢方可確診的疾?。ㄈ鏐inswanger?。诨颊呱熬涂梢垣@得診斷。但應(yīng)當(dāng)指出，影像學(xué)檢查不能取代認(rèn)真、細(xì)致的問(wèn)診、查體及臨床思維。另外，對(duì)一些價(jià)格高或有創(chuàng)性的特殊檢查，在選擇時(shí)尚需考慮費(fèi)用-效益（cost-benefit）比或危險(xiǎn)-效益（riskbenefit）比。</p><p class="ql-block">6、輔助檢查結(jié)果與臨床定位的分離現(xiàn)象 一般情況下，根據(jù)體征就可以做出臨床定位診斷。輔助檢查確可幫助定位，但值得注意的是，不能把神經(jīng)影像學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)心理學(xué)檢查與臨床定位等同。有些病理?yè)p害可以不出現(xiàn)臨床癥狀和體征（如腔隙性腦梗死），有時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重而臨床癥狀和體征輕（如頸椎?。?。</p><p class="ql-block">7、病損的遠(yuǎn)隔效應(yīng) 病理?yè)p害可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，如原發(fā)病變?cè)陬i段脊髓，臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)在胸脊髓；又如腦和脊髓都有損害，但僅有脊髓損害的癥狀和體征。</p><p class="ql-block">8、假性定位體征 腦瘤患者在顱內(nèi)壓增高的后期可出現(xiàn)假性定位體征，如展神經(jīng)麻痹、耳鳴或病灶側(cè)偏癱等，需善于識(shí)別。</p><p class="ql-block">9、整體觀念 神經(jīng)系統(tǒng)是人體的一部分，神經(jīng)系統(tǒng)疾病可造成其他系統(tǒng)或器官的損害，反之機(jī)體其他系統(tǒng)的諸多疾患也可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的損害或功能障礙。在定性診斷中，要有全局整體觀念，考慮到其間的因果關(guān)系。</p><p class="ql-block">10、循證醫(yī)學(xué) 在循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)已被廣泛接受的今天，臨床醫(yī)師也要與時(shí)俱進(jìn)，更新知識(shí)，在診斷過(guò)程中重視證據(jù)、重視調(diào)查研究，使主觀思維更符合客觀實(shí)際，將循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)與患者個(gè)體情況相結(jié)合，提高診治水平。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">第二種方法：MIDNIGHTS 法</p><p class="ql-block">神經(jīng)系統(tǒng)疾病九大病因簡(jiǎn)單記憶技巧：雪橇變遺產(chǎn)，中外感流螢</p><p class="ql-block">雪：血管病（血的擬聲雪）撬：脫髓鞘病（鞘的擬聲撬）變：變性病遺產(chǎn)：遺傳病</p><p class="ql-block">中：中毒</p><p class="ql-block">外：外傷</p><p class="ql-block">感：感染</p><p class="ql-block">流：腫瘤（瘤的擬聲流）</p><p class="ql-block">螢：營(yíng)養(yǎng)障礙和代謝性疾?。I(yíng)的擬聲）</p><p class="ql-block">注 ：神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心是定性診斷，定性診斷的核心是病史?！安∈犯嬖V我們病變是什么” 就是這個(gè)意思。</p><p class="ql-block">當(dāng)然，已有證據(jù)表明，一種疾病可以有多重發(fā)病機(jī)制，比如血管機(jī)制、變性機(jī)制、炎癥機(jī)制共存。在這種情況下，如果固守教科書(shū)上的內(nèi)容而陷入教條主義和公式化的時(shí)候，就會(huì)遇到困難。但無(wú)論如何，我們用“雪橇變遺產(chǎn)，中外感流螢”這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的記憶口訣，確可以既能保證定性分析順理成章，又能避免在病因推導(dǎo)上的遺漏。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">七、神經(jīng)系統(tǒng)疾病三階段診斷法</p><p class="ql-block">正確診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病，意味著在解剖學(xué)診斷、病因診斷、臨床診斷上均應(yīng)給予正確的解答。</p><p class="ql-block">在診斷的最初，應(yīng)進(jìn)行病變部位的診斷（解剖學(xué)的診斷），其次進(jìn)行病因病因診斷，最后綜合患者的年齡或疾病的發(fā)病率來(lái)決定臨床診斷。一定要記住這個(gè)診斷順序。</p><p class="ql-block">1、從主訴、病史推測(cè)病變部位</p><p class="ql-block">診斷神經(jīng)疾患的先進(jìn)方法是在診察時(shí)時(shí)刻想到通過(guò)患者的主訴、病史可以推測(cè)病變部位。而且診察時(shí)即使癥狀多彩，也應(yīng)力求將病變部位定位在一處。</p><p class="ql-block">即通過(guò)主訴、病史，從大腦、腦干、小腦、脊髓、末梢神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭部、肌肉中找出作為病變處不能被否定的部位，并將此想法運(yùn)用到神經(jīng)學(xué)的檢查中。根據(jù)診察結(jié)果，盡量將病變部位確定在最小范圍內(nèi)。例如，根據(jù)主訴、病史，推測(cè)病變部位在大腦時(shí)，應(yīng)根據(jù)診察決定病變部位是在“額葉、頂葉、顳葉、枕葉，還是在大腦基底節(jié)”，“是在皮質(zhì)還是在白質(zhì)”。如此反復(fù)應(yīng)用此診斷法，會(huì)使診斷能力得到很大提高。根據(jù)病史推測(cè)病變部位，練習(xí)通過(guò)神經(jīng)學(xué)所見(jiàn)確定病變部位及疾病。</p><p class="ql-block">一定要記住“神經(jīng)系統(tǒng)模式圖”</p><p class="ql-block">在解剖學(xué)的診斷上，模式圖是從大腦至脊髓的神經(jīng)軸，如能按縱軸和橫軸來(lái)判定病變部位，則可做出診斷。</p><p class="ql-block">在縱軸上最重要的所見(jiàn)是走行在大腦和脊髓間的隨意運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束（錐體束）和痛、溫覺(jué)通路（脊髓丘腦側(cè)束）。因這兩個(gè)神經(jīng)通路損害時(shí)比較容易出現(xiàn)主觀癥狀和客觀體征，此長(zhǎng)通路損害所致的神經(jīng)癥狀稱長(zhǎng)束體征（long tract sign），被認(rèn)為是最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。錐體束損害時(shí)，再損害部位以下可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)麻痹、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。脊髓丘腦側(cè)束損害時(shí)，則出現(xiàn)損害部位以下的痛溫覺(jué)減退。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">中樞神經(jīng)的水平斷面圖</p> <p class="ql-block">橫斷面及圖的標(biāo)示</p> <p class="ql-block">大腦（內(nèi)囊水平）</p> <p class="ql-block">中腦</p> <p class="ql-block">腦橋</p> <p class="ql-block">延髓</p> <p class="ql-block">脊髓</p><p class="ql-block">腦干向下延續(xù)為脊髓。脊髓始于延髓，終止于第一腰椎。盡管從字面上已經(jīng)已確認(rèn)有許多傳導(dǎo)束，但只有三個(gè)對(duì)臨床是有重要意義的。這些傳導(dǎo)束包括后索、下行的運(yùn)動(dòng)通路及上行的脊髓丘腦側(cè)束。</p><p class="ql-block">如果正確記住錐體束脊髓丘腦束的走行，僅據(jù)此就可以推測(cè)出病變部位。特別重要的是要記住這兩個(gè)長(zhǎng)束通路在哪個(gè)水平交叉到對(duì)側(cè)以及兩者在哪個(gè)水平面離得最近或最遠(yuǎn)。</p> <p class="ql-block">脊髓內(nèi)的病損部位和其癥狀</p> <p class="ql-block">2、從半身運(yùn)動(dòng)麻痹和感覺(jué)障礙推測(cè)病變部位</p><p class="ql-block">錐體束是從額葉（中央前回）發(fā)出在同側(cè)下降，在延髓交叉至對(duì)側(cè)，在脊髓側(cè)索中下降。因而，延髓以上的錐體束損害會(huì)引起對(duì)側(cè)肢體麻痹，在脊髓水平損害時(shí)則引起同側(cè)肢體麻痹。</p> <p class="ql-block">痛溫覺(jué)的通路，進(jìn)入脊髓后立即經(jīng)中央灰質(zhì)交叉到對(duì)側(cè)的側(cè)索，形成脊髓丘腦束上行，經(jīng)丘腦至頂葉（中央后回）。因而，從脊髓至大腦不論何處出現(xiàn)脊髓丘腦束損害，均出現(xiàn)對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)減退。在感覺(jué)障礙中較重要的是，在周圍神經(jīng)中全部感覺(jué)纖維均在一起行走。而從脊髓至腦橋痛溫覺(jué)和觸覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)是分別走行，到中腦再次合為一體行至大腦。</p> <p class="ql-block">3、從顱神經(jīng)損害推測(cè)病變部位</p><p class="ql-block">腦干和顱神經(jīng)的關(guān)系</p><p class="ql-block">顱神經(jīng)共有12對(duì)，第1（嗅）、第2（視）對(duì)直接從大腦；第3（動(dòng)眼）第4（滑車）對(duì)從中腦；第5（三叉）～8（聽(tīng)）對(duì)從腦橋；第9（舌咽）、第10（迷走）、第12（舌下）對(duì)從延髓出入腦。第11對(duì)副神經(jīng)，是從上段頸髓發(fā)出的脊髓神經(jīng)，通過(guò)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)，與第9、10對(duì)顱神經(jīng)一起從頸靜脈孔出顱，所以屬于顱神經(jīng)。</p><p class="ql-block">可是，僅靠這些知識(shí)來(lái)判定解剖學(xué)的診斷尚不夠。對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)，最重要的解剖知識(shí)是顱神經(jīng)相互間最接近的部位和在中樞神經(jīng)內(nèi)顱神經(jīng)和錐體束、痛溫覺(jué)通路間最接近的部位。</p><p class="ql-block">腦干病變的三三記憶法：</p><p class="ql-block">為了深入淺出地理解腦干病變的定位診斷，可首先粗略地把腦干分作三段，即中腦、腦橋與延髓；其次，將顱神經(jīng)(Ⅲ~Ⅻ)分為三組：中腦有Ⅲ、Ⅳ對(duì)(動(dòng)眼、滑車)顱神經(jīng)，腦橋有Ⅴ至Ⅷ對(duì)( 三叉、外展、面、位聽(tīng))顱神經(jīng)，延髓有Ⅸ至Ⅻ對(duì)(舌咽、迷走、副、舌下)顱神經(jīng)。這三組顱神經(jīng)分別為前組、中組和后組顱神經(jīng)。最后，在腦干斷面上，人為地把它看作三層，即上層(蓋部)主要含各顱神經(jīng)的核；中層主要含傳導(dǎo)軀體感覺(jué)的脊髓丘腦束及內(nèi)丘索，下層(基底)主要含運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束。這樣，按這個(gè)概略的“三三”記憶法，再了解一側(cè)腦干病變的基本特征是顱神經(jīng)與錐體束、感覺(jué)傳導(dǎo)束的交叉綜合征，即可初步掌握一些腦干病變定位診斷的原則。例如，中腦病變應(yīng)為同側(cè)動(dòng)眼、滑車顱神經(jīng)損傷，對(duì)側(cè)半身有錐體束征或/及感覺(jué)障礙；腦橋病變則同側(cè)三叉、外展、面、位聽(tīng)神經(jīng)損傷，對(duì)側(cè)半身運(yùn)動(dòng)及/或感覺(jué)障礙；延髓病變?yōu)橥瑐?cè)后組顱神經(jīng)損傷，對(duì)側(cè)半身運(yùn)動(dòng)及/或感覺(jué)障礙；病變?nèi)缱陨w部起始，則應(yīng)先有顱神經(jīng)核病征；病變?nèi)缙鹱曰撞浚瑧?yīng)先有對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)障礙等等。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">顱神經(jīng)和錐體路痛溫覺(jué)路的關(guān)系</p><p class="ql-block">中腦</p> <p class="ql-block">腦橋</p> <p class="ql-block">延髓</p> <p class="ql-block">4、從反射來(lái)推測(cè)病變位置</p><p class="ql-block">深反射、淺反射、病理反射</p><p class="ql-block">從上到下：口輪匝肌反射、下頜反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、膝腱反射、踝反射、</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">Babinski反射及同位征</p> <p class="ql-block">5、腦膜刺激征</p> <p class="ql-block">6、推測(cè)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位</p><p class="ql-block">盡管沒(méi)有運(yùn)動(dòng)麻痹（肌力低下），但也不能正確、順利地進(jìn)行隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，考慮為失調(diào)。包括失調(diào)在內(nèi)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙是由以下部位的障礙所致。</p><p class="ql-block">（1）小腦障礙（小腦性失調(diào)）</p><p class="ql-block">（2）大腦基底節(jié)障礙</p><p class="ql-block">（3）深感覺(jué)障礙（感覺(jué)性失調(diào)）</p><p class="ql-block">（4）前庭神經(jīng)障礙（前庭性失調(diào)）</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">7、由絞扼（壓迫）引起末梢神經(jīng)損害的好發(fā)部位</p>
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