<p class="ql-block"> 山西省心血管病醫(yī)院神經(jīng)外科近日完成一例頸動脈體瘤切除術(shù)。</p> <p class="ql-block"> 患者，女，46歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸下頜部腫物3月，咽部偶有異物感，無其他癥狀。就診于外院，行頸部彩超、CTA提示頸動脈鞘瘤，醫(yī)生考慮手術(shù)風險大，建議到北京治療。但患者為求進一步診治入住我院。</p> <p class="ql-block"> 入住我院后行頭顱CT、MRI未見異常。</p> <p class="ql-block"> 行頸部MRI示：</p> <p class="ql-block"> 術(shù)前行全腦血管造影：左側(cè)頸內(nèi)、外動脈分叉增寬，頸外動脈分支向腫瘤供血。</p> <p class="ql-block"> <b style="color: rgb(237, 35, 8);">手術(shù)預案</b>：<b style="color: rgb(237, 35, 8);">1、</b>沿頸內(nèi)外動脈分離腫瘤，盡可能全切腫瘤；<b style="color: rgb(237, 35, 8);">2、</b>術(shù)中仔細分離，避免損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)；<b style="color: rgb(237, 35, 8);">3、</b>避免損傷頸動脈，導致大出血；<b style="color: rgb(237, 35, 8);">4、</b>全腦血管造影顯示：該患者前、后交通動脈均開放，即使手術(shù)分離過程中，損傷頸總、頸內(nèi)外動脈，需要臨時阻斷動脈，進行縫合修補時，也是相對安全的。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)中以腫瘤為中心，取左頸斜行切口（即頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)切口）。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)中仔細分離動脈與腫瘤，界限比較清晰，切斷供血動脈。</p> <p class="ql-block"> 切除的腫瘤：</p> <p class="ql-block"> 術(shù)后熒光造影示：頸內(nèi)外動脈顯影良好。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)后患者無任何不適主訴。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)后病檢：間葉源性腫瘤。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)后復查CTA：頸內(nèi)、外動脈管腔正常，未見腫瘤顯影。</p> <p class="ql-block"> 文獻復習：</p> <p class="ql-block"> 頸動脈體瘤是一種罕見的發(fā)生在頸動脈分叉處的副神經(jīng)節(jié)瘤，發(fā)病率約為 1:30000，長期低氧刺激及相關(guān)基因突變是其誘發(fā)因素。頸動脈體瘤好發(fā)于40~50歲人群，兒童罕見，女性發(fā)病率較男性高，40%頸動脈體瘤患者有家族遺傳史。</p> <p class="ql-block"> 頸動脈體瘤主要臨床表現(xiàn)頸部下頜角無痛性包塊為頸動脈體瘤的主要臨床表現(xiàn)，單側(cè)病變常見，也可出現(xiàn)頸部異物感、聲音嘶啞、吞咽困難、短暫性腦缺血、Horner 綜合征等癥狀。 盡管頸動脈體瘤多為良性病變，瘤體生長緩慢，但仍有惡變可能，2017年新修訂的 WHO指南指出所有頸動脈體瘤均具有一定的轉(zhuǎn)移風險，常見轉(zhuǎn)移部位為局部淋巴結(jié)、肺、骨、肝臟、腦。</p><p class="ql-block"> 目前，臨床多根據(jù)頸動脈體瘤瘤體大小及血管壁浸潤程度進行Shambin 分型 :Shambin I型為局限型，瘤體與頸動脈分叉粘連輕；Shambin II型為部分包繞型，瘤體體積較大，頸內(nèi)、頸外動脈被瘤體部分包繞；Shambin III型為完全包繞型 ，瘤體體積巨大，頸內(nèi)、頸外動脈被瘤體完全包繞。 但有研究指出Shambin分型不能有效預測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。</p> <p class="ql-block"> 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科提出：腫瘤高度嚴重影響手術(shù)難度，尤其是延伸至側(cè)顱底的腫瘤，腫瘤上極顯露和血管重建過程中遠端頸內(nèi)動脈的控制均較困難，為更好地預測手術(shù)風險和指導手術(shù)，綜合考慮腫瘤與頸動脈的包繞關(guān)系和腫瘤上極的高度， 提出了頸動脈體瘤的 PUMCH(Peking union medical college hospital)分型。 該分型將頸動脈體瘤分為 5 種類型(圖 1):(1)I型:腫瘤上極低于下頜角。 該型腫瘤體積小，與頸動脈粘連輕，易于剝離，手術(shù)通常不會發(fā)生頸動脈損傷和 永久性神經(jīng)損傷。I型腫瘤也可選擇暫不手術(shù)，嚴密隨訪。(2)II型:腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤不包繞頸動脈。該型腫瘤體積較I型大，但 腫瘤局限于頸動脈分叉，與動脈壁粘連輕，較易剝離，手術(shù)通常無需行頸外動脈結(jié)扎或頸內(nèi)動脈重建，不伴永久性神經(jīng)損傷。(3)III型:腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤部分包繞頸動脈。該型腫瘤的縱向高度與II型相似，但腫瘤橫向侵犯更重，部分環(huán)繞頸動脈。手術(shù)難度較II型大，多數(shù)腫瘤仍可成功剝離， 部分腫瘤可能難以與動脈分離，需結(jié)扎頸外動脈或行頸內(nèi)動脈重建，通常不會發(fā)生永久性神經(jīng)損傷。(4)IV型:腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤完 全包繞頸動脈。該型腫瘤手術(shù)可經(jīng)頸部切口完成，但由于腫瘤完全包繞頸動脈，與動脈壁粘連緊密，術(shù)中難以將腫瘤與動脈壁分離，頸動脈損傷風險較高，相當比例的患者需行頸內(nèi)動脈重建，術(shù)中頸動脈臨時轉(zhuǎn)流可幫助維持大腦血供。此外， 該型腫瘤手術(shù)出血量和神經(jīng)損傷發(fā)生率均較I、II和III型高，術(shù)前應充分備血并評估橋血管條件，做好血管重建預案，術(shù)中一旦判定腫瘤難以剝除，則果斷行血管切除和重建，以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血;術(shù)前還應評估顱神經(jīng)功能、聲帶等，術(shù)中細心操作，避免過度牽拉神經(jīng)，以減少永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生。(5) V型:腫瘤上極高于乳突下緣。該型腫瘤位置高，體積巨大，同時嚴密包繞頸動脈，手術(shù)難度和風險大，手術(shù)出血量、頸動脈重建率和神經(jīng)損傷發(fā)生率均極高。 部分腫瘤因位置較高，常規(guī)頸部切口難以完整暴露，需將切口向上延伸至耳后。 若腫瘤侵犯側(cè)顱底，則手術(shù)往往需多學科協(xié)作完成，術(shù)中采取顳下窩入路，通過切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，暴露腫瘤上極和控制頸內(nèi)動脈巖段，實現(xiàn)腫瘤的完整切除和頸內(nèi)動脈的重建。頸動脈重建宜采取“預重建”方法，即先重建血管再切除腫瘤，以縮短腦缺血時間，實現(xiàn)腦保護。顳下窩入路需小心將面神經(jīng)向前遷移，以避免面神經(jīng)損傷。側(cè)顱底腫瘤術(shù)前需行顳骨 CT 薄層掃描，評估腫瘤與顱底骨骼的關(guān)系。需注意的是，顳下窩入路手術(shù)可能導致患側(cè)聽力下降或 喪失，術(shù)前需充分告知。</p> <p class="ql-block"> 治療方式以手術(shù)切除為主。根據(jù)術(shù)前影像及 Shambin分型選擇不同的手術(shù)方案 ，手術(shù)方案主要包括 (1)單純瘤體切除術(shù) :適合瘤體較小的Shambin I 型，對部分血管形態(tài)良好的Shambin II 型 、III 型頸動脈體瘤，在術(shù)前充分準備的情況下也可嘗試此方法 ;(2)瘤體切除+ 頸外動脈結(jié)扎術(shù) :適合滋養(yǎng)血管豐富的 Shambin I 型 、II 型頸動脈體瘤;(3)瘤體切除 + 頸動脈重建術(shù):適合與血管壁粘連緊密 ，血流量較高的Shambin II 型、 III 型頸動脈體瘤 ;(4)瘤體切除 + 頸內(nèi) 、頸總動脈結(jié)扎術(shù):對腦側(cè)支循環(huán)代償良好，血管重建困難的頸動脈體瘤患者，可采用該方法 ， 但頸內(nèi)動脈結(jié)扎后有血栓脫落繼而導致偏癱，甚至死亡的風險；對于此類型，也可行頸總動脈或頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈M2搭橋術(shù)，但增大了手術(shù)難度及風險。因此，應做好充分的術(shù)前評估。</p> <p class="ql-block"> 山西省心血管病醫(yī)院神經(jīng)外科以腦血管疾病的診治為特色，包括出血性、缺血性腦血管病的介入治療和開刀治療，顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形介入治療和手術(shù)治療，硬腦膜動靜脈瘺介入治療，脊髓血管畸形及硬脊膜動靜脈瘺的介入及手術(shù)治療，顱內(nèi)、外動脈狹窄球囊擴張術(shù)及支架植入術(shù)，顱內(nèi)外血管閉塞再通術(shù)，急診取栓術(shù)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等，兼顧神經(jīng)腫瘤與顱腦創(chuàng)傷等學科分支為發(fā)展方向，竭誠為廣大患者服務(wù)。</p>
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