<p class="ql-block">Greg L.Henry老師等在《神經(jīng)科急癥》中強(qiáng)調(diào)對非危重神經(jīng)科病人的評價技巧是：聞其講話，觀其走路，看其眼神。認(rèn)為通過這三項(xiàng)簡單的行為，醫(yī)生未動聲色即可以窺見患者神經(jīng)功能之一斑。眼睛，是心靈的一面鏡子。喜怒哀樂悲恐驚都可以從眼神表達(dá)出來。尤其是焦慮、抑郁、癡呆，看病人的眼神便可以望而知之！</p><p class="ql-block">眼部檢查是神經(jīng)科查體中不可或缺的組成部分。通過眼睛外觀、眼球位置、瞳孔變化、眼球震顫、頭眼反射、視野檢查和眼底檢查為主要內(nèi)容的檢查，可以為腦部疾病的診斷提供許多有用的信息。</p><p class="ql-block">“望而知之謂之神”，用觀眼的方法診斷腦部疾病，就是“望而知之”！</p><p class="ql-block">一、眼睛外觀</p><p class="ql-block">美麗的大眼睛，隱藏著幾多神經(jīng)病學(xué)信息？</p> <p class="ql-block">焦慮眼神：焦慮、煩躁、恐懼、不安</p> <p class="ql-block">世界名畫中的焦慮</p><p class="ql-block">【挪威】愛德華·蒙克蒙克：吶喊</p> <p class="ql-block">抑郁眼神：悲觀、淡漠、無望、無助……</p> <p class="ql-block">世界名畫中的抑郁</p><p class="ql-block">【意大利】多米尼戈?菲奇 ：憂郁</p> <p class="ql-block">老年癡呆癥眼神：呆滯、木納、無神</p> <p class="ql-block">浣熊眼征：常見于顱底骨折，可累及單側(cè)或雙側(cè)眶周。</p> <p class="ql-block">眼球突出：頸動脈海綿竇漏</p><p class="ql-block">特征性的臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：眼球突出，顱內(nèi)雜音及結(jié)膜充血，可伴發(fā)頑固性頭痛、視力下降、復(fù)視、斜視以及眼底出血。</p> <p class="ql-block">黃疸</p><p class="ql-block">如果昏迷病人有黃疸，可以提示肝性腦病。</p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">角膜K-F環(huán)：提示肝-豆?fàn)詈俗冃浴?lt;/span>K-F環(huán)的準(zhǔn)確檢出常需要裂隙燈才能觀察到，典型者肉眼也可看到。</p> <p class="ql-block">共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(A-T)為罕見的兒童時期出現(xiàn)癥狀的退行性疾病。</p><p class="ql-block">鞏膜可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管</p> <p class="ql-block">二、眼球位置</p><p class="ql-block">動眼神經(jīng)麻痹</p><p class="ql-block">動眼神經(jīng)麻痹的病因可分為內(nèi)科疾病和外科疾病。瞳孔是否受累和上瞼下垂的嚴(yán)重程度有助于兩者的鑒別。</p><p class="ql-block">引起動眼神經(jīng)麻痹的內(nèi)科疾病常保留瞳孔正常，并且上瞼下垂相對嚴(yán)重（如梗死所致）。</p><p class="ql-block">引起動眼神經(jīng)麻痹的外科情況包括后交通動脈瘤、頸動脈瘤和小腦上動脈瘤以及基底動脈尖端的大動脈瘤（常同時累及滑車神經(jīng)）、蝶鞍旁腫瘤、蝶骨翼內(nèi)側(cè)腦膜瘤和顱底腫瘤等。</p><p class="ql-block">右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹示意圖</p> <p class="ql-block">外展神經(jīng)麻痹（動畫）</p> <p class="ql-block">同向凝視</p><p class="ql-block">在有偏癱的情況下：</p><p class="ql-block">雙眼同向凝視偏癱對側(cè)，病變在大腦；</p><p class="ql-block">雙眼同向凝視偏癱側(cè)，病灶在腦橋。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">向左同向凝視的蒙娜麗莎。但她沒有偏癱，她的同向凝視是生理性的！</p> <p class="ql-block">同向凝視的一級和二級中樞</p> <p class="ql-block">核間性眼肌麻痹</p><p class="ql-block"> (a)雙眼向正前的基線水平</p><p class="ql-block">（b）雙眼向右側(cè)凝視</p><p class="ql-block">（c）向左側(cè)注視時，右眼內(nèi)收不能，眼球向下旋轉(zhuǎn)，左眼則能夠外展，同時出現(xiàn)明顯的眼球震顫</p> <p class="ql-block">三、瞳孔變化</p><p class="ql-block">瞳孔的形狀、大小、對稱性和對光反應(yīng)為腦干及動眼神經(jīng)功能提供有價值的線索。</p><p class="ql-block">引起昏迷的各種結(jié)構(gòu)性病變可伴瞳孔異常。</p> <p class="ql-block">有神經(jīng)定位意義的瞳孔變化</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">四、眼球震顫</p><p class="ql-block">各種不同的眼球震顫很容易區(qū)分，對于判斷腦干病變部位非常有幫助。</p><p class="ql-block">水平性眼球震顫 (視頻)</p> <p class="ql-block">垂直性眼球震顫（視頻）</p><p class="ql-block">要特別注意：中樞性病變常出現(xiàn)垂直性眼球震顫，是一個不祥的體征。</p> <p class="ql-block">五、頭眼反射</p><p class="ql-block">意識喪失病人的眼球反射</p><p class="ql-block">眼球運(yùn)動的控制極為復(fù)雜，并依賴于半球與腦干多個區(qū)域的整合功能。所幸的是，眼球運(yùn)動的實(shí)際臨床評價，特別是在意識障礙的患者，通常是非常直接的。</p><p class="ql-block">頭眼（玩偶眼）反射可通過從一側(cè)到另側(cè)或前后被動移動患者的頭部引出，并始終觀察引發(fā)的任何眼球運(yùn)動。令患者睜眼，頭先快速轉(zhuǎn)向一側(cè)，再轉(zhuǎn)向另側(cè)，預(yù)期的反應(yīng)是雙眼向頭部運(yùn)動的相反方向共同偏斜。被動曲屈和伸展頸部可引出相似的反應(yīng)（兩眼向上及向下運(yùn)動）。</p><p class="ql-block">頭眼反射的存在意味著腦干的凝視中樞及核的功能正常，反射消失表明腦干受損。非協(xié)同反應(yīng)提示腦干或顱神經(jīng)局部性病變。</p> <p class="ql-block">六、視野檢查和磁共振</p><p class="ql-block">視覺通路和它在腦部的位置及其定位價值</p><p class="ql-block">視覺通路從大腦的最前端開始，一路曲折蜿蜒后行直到枕葉，就像一張巨大的網(wǎng)。在這張網(wǎng)上的任何部分的損害都會造成視覺通路的損害而出現(xiàn)臨床癥狀。</p><p class="ql-block">一般而言，對于視力喪失或異常最重要的是要判斷患者的視力改變系單眼異常還是雙眼異常。如果為單眼病變，則病變定位于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或視神經(jīng)。如果為雙側(cè)病變，則病灶肯定位于視交叉或其后結(jié)構(gòu)。因此，視力或視野檢查對于神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷非常重要。</p><p class="ql-block">不過，由于MRI的應(yīng)用，已經(jīng)極大地改變了視野檢查。我們可以不再把視野檢查看得那么重要了。視野檢查的意義正在進(jìn)入神經(jīng)科的歷史。反倒是MRI病灶反過來可以預(yù)測視野缺損的存在。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">視覺通路和不同部位病變時的視野缺損</p> <p class="ql-block">七、眼底檢查和眼底照相</p><p class="ql-block">通過普眼底鏡檢查醫(yī)生能夠觀察到許多疾病的眼底變化，但是卻無法全面的記錄所有的細(xì)節(jié)，只能夠通過文字在病歷上記住主要的改變與特征，為日后的復(fù)查提供目前檢查的依據(jù)，但是一些細(xì)微的改變并不能通過文字描述體現(xiàn)出來。因此，眼底照相應(yīng)運(yùn)而生。眼底照相的原理是用一種特制的照相機(jī)記錄眼底鏡下所看到的景象。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">直接檢眼鏡的使用方法：用醫(yī)生的右手持鏡，用醫(yī)生的右眼，看病人的右眼；</p><p class="ql-block">用醫(yī)生的左手持鏡，用醫(yī)生的左眼，看病人的左眼?！耙挥业降?，一左到底”是也！</p> <p class="ql-block">眼底照相機(jī)眼底照相能夠觀察到視網(wǎng)膜、視乳頭、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜血管的形態(tài)，以及視網(wǎng)膜上有無出血、滲出、血管瘤、視網(wǎng)膜變性區(qū)、視網(wǎng)膜裂孔、新生血管、萎縮斑、色素紊亂等改變。 使眼底照相之后，就可以詳細(xì)全面的記錄和保存不同檢查時間點(diǎn)上眼底的形態(tài)，通過對比前后檢查時間點(diǎn)上眼底照片的變化就可以發(fā)現(xiàn)病情變化的細(xì)微改變，在許多眼科疾病的診斷與治療中發(fā)揮著重要作用。</p><p class="ql-block">有了眼底照相，醫(yī)生們就可以利用它這種技術(shù)把眼底拍攝下來，清楚地看到整個視網(wǎng)膜的形態(tài)學(xué)改變。</p><p class="ql-block">科技改變生活，我們不用學(xué)習(xí)檢眼鏡技術(shù)，也可以看到眼底了。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">正常眼底</p> <p class="ql-block">視乳頭水腫</p> <p class="ql-block">視神經(jīng)萎縮</p> <p class="ql-block">眼底出血</p>
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