<p class="ql-block">近日應(yīng)用切割球囊治療一例內(nèi)瘺常規(guī)PTA治療后狹窄處回縮明顯的病例，與同道分享，不妥之處請(qǐng)多指正。</p><p class="ql-block">早就該著寫(xiě)完了，被催更幾次，一直各種理由推后，在此向…致歉[抱拳][抱拳]</p><p class="ql-block">病情介紹</p><p class="ql-block">患者范XX，女，61歲，因維持性血液透析伴內(nèi)瘺功能不良2年余再發(fā)2周入院。</p><p class="ql-block">從這個(gè)主訴就可以看出通路的問(wèn)題對(duì)于這個(gè)病人帶來(lái)了怎樣的折磨，從透析開(kāi)始就伴隨通路功能的障礙?；颊?年余前因DN20余年進(jìn)展至ESRD期在外地插右頸內(nèi)靜脈NTC開(kāi)始HD，同期行左前臂AVF，術(shù)后1月余因內(nèi)瘺震顫弱就診，查體及超聲檢查提示橈動(dòng)脈硬化伴1型狹窄，建議PTA促成熟處理，未予理會(huì)。1周后內(nèi)瘺閉塞就診，予以開(kāi)通，從此開(kāi)始了隔三岔五的PTA干預(yù)治療。</p> <p class="ql-block">其中2020年中間有2次在外院處理。每年4次PTA干預(yù)，這樣的頻率確實(shí)有點(diǎn)高了。</p><p class="ql-block">近期的問(wèn)題突出表現(xiàn)在前臂頭靜脈近端反復(fù)狹窄，直徑7mm球囊PTA治療后即刻回縮明顯，觸摸前臂遠(yuǎn)端搏動(dòng)改善不甚明顯，給人感覺(jué)擴(kuò)了個(gè)寂寞，做完治療跟病人及家屬講述也心里頭發(fā)虛。事后也在采用想什么樣的辦法可以解決這個(gè)問(wèn)題。近日與幾位通道中人交流建議考慮用下切割球囊，嗯，畢竟目前的措施效果不明顯，嘗試下看看。</p><p class="ql-block">入院后評(píng)估：</p> <p class="ql-block">查體：左前臂AVF瘺靜脈遠(yuǎn)端搏動(dòng)明顯，近端局部可觸及條索狀，條索近端可觸及微弱震顫。</p> <p class="ql-block">超聲：左前臂端側(cè)吻合AVF，肱動(dòng)脈流量223ml/min，</p> <p class="ql-block">橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄，內(nèi)徑最窄處約1.5mm，局部有以往擴(kuò)張擴(kuò)張破裂后的征象，近端也不是很好，擴(kuò)張不理想，與DM動(dòng)脈硬化有密切關(guān)系</p> <p class="ql-block">吻合口處亦有狹窄，寬約1.57mm</p> <p class="ql-block">前臂頭靜脈遠(yuǎn)端及中段內(nèi)徑約3.4-6.4mm</p> <p class="ql-block">近端狹窄，長(zhǎng)約23mm，最窄處寬約0.6mm</p> <p class="ql-block">肘正中靜脈貴要支閉塞，是個(gè)單回路內(nèi)瘺，好在上臂頭靜脈和頭靜脈弓沒(méi)啥問(wèn)題。</p><p class="ql-block">手術(shù)方案首選PTA了，因?yàn)橛冶垩懿?，無(wú)法建立AVF，人工血管后期再說(shuō)。</p><p class="ql-block">器材準(zhǔn)備：6F、8F血管鞘，V18導(dǎo)絲，外周切割球囊（PCB）7*20mm。</p><p class="ql-block">麻醉方式：鎖骨上超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。</p><p class="ql-block">術(shù)者：朱江濤，助手：王健</p> <p class="ql-block">非本次手術(shù)配圖，但人是這兩沒(méi)錯(cuò)</p> <p class="ql-block">手術(shù)經(jīng)過(guò)：選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈為入路，雖然閉塞了，但穿刺作為入路沒(méi)有問(wèn)題，掰彎套管針，超聲精準(zhǔn)引導(dǎo)直接穿刺進(jìn)入橈動(dòng)脈近端</p> <p class="ql-block">置入6F血管鞘（沒(méi)有7F，有8F，看看7mmPCB能不能進(jìn)入6F鞘，事實(shí)證明沒(méi)有問(wèn)題），置入V18導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入瘺靜脈。</p> <p class="ql-block">將PCB置入病變處擴(kuò)張，壓力加至7ATM病變打開(kāi)，旋轉(zhuǎn)45°再次擴(kuò)張，然后將中段略窄處予以擴(kuò)張，觸摸壓力明顯減輕，但震顫較弱</p> <p class="ql-block">問(wèn)題在于動(dòng)脈流出道和吻合口，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈近端至肱動(dòng)脈，PCB擴(kuò)張橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄處，適當(dāng)加壓未明顯擴(kuò)張，想了想，再加壓把這段橈動(dòng)脈撕裂了，貼壓5min左右，未見(jiàn)明顯血腫，繼續(xù)將橈動(dòng)脈近端適度加壓，然后震顫仍較弱，考慮吻合口處病變所致</p> <p class="ql-block">由于角度原因，該例患者橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路球囊無(wú)法置于吻合口處擴(kuò)張，重新在肘部穿刺置鞘，送導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈，將PCB置于吻合口處，反復(fù)幾次適度加壓擴(kuò)張，由于吻合口角度較銳，球囊無(wú)法繃直（PCB表示這本來(lái)也不是我該管的事），</p> <p class="ql-block">鋼鐵直男PCB被掰彎了</p> <p class="ql-block">加壓幾次之后效果還可以，震顫明顯改善，見(jiàn)好就收。</p> <p class="ql-block">補(bǔ)充一點(diǎn)，球囊最后體外加壓發(fā)現(xiàn)破了個(gè)洞。</p><p class="ql-block">術(shù)后了點(diǎn)罌粟堿擴(kuò)張血管（聊勝于無(wú)）。次日復(fù)查，觸診內(nèi)瘺震顫良好，超聲探查：</p> <p class="ql-block">肱動(dòng)脈流量830ml/min，</p> <p class="ql-block">撕裂的橈動(dòng)脈處無(wú)明顯血腫</p> <p class="ql-block">吻合口內(nèi)徑約3.6mm</p> <p class="ql-block">瘺靜脈近端內(nèi)徑約4.75-4.94mm，較以往擴(kuò)張后明顯獲得了更好的管腔。</p> <p class="ql-block">今晚隨診透析中泵控流量260ml/min，靜脈壓不高，下機(jī)動(dòng)脈端回血無(wú)阻力。</p> <p class="ql-block">經(jīng)驗(yàn)分享：</p><p class="ql-block">1． PCB對(duì)于這種常規(guī)PTA球囊擴(kuò)張后即刻回縮明顯的病變是種可供考慮的選擇（嚴(yán)謹(jǐn)）；</p><p class="ql-block">2． 直徑7mm的PCB可以進(jìn)出6F血管鞘；</p><p class="ql-block">3.注意規(guī)范使用PCB。[抱拳][抱拳]。</p>
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