遠外側經(jīng)髁旁入路---椎動脈移位

神經(jīng)外科-畢醫(yī)生

通過閱讀文獻，我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科遠外側入路探索于上世紀七十年代，大發(fā)展于八十年代，至九十年代中后期逐漸總結形成相對統(tǒng)一技術規(guī)范。目前比較廣泛認可遠外側入路分類方法有兩種。第一種是Rhoton 以枕髁為中心分類方法(The Far-lateral Approach and Its Transcondylar,Supracondylar, and Paracondylar Extensions--Albert L. Rhoton, Jr., M.D 2000)：分為 1、基本遠外側入路 2、遠外側經(jīng)髁入路（transcondylar） 3、遠外側經(jīng)髁上入路（supracondylar） 4、遠外側經(jīng)髁旁入路（paracondylar） 另一種是Sekhar于1999年提出的六大分型系統(tǒng)，這六大分型具體包括：經(jīng)關節(jié)入路（transfacetal approach ，TFA）髁后入路（retrocondylar approach，RCA）部分經(jīng)髁入路（partial transcondylar approach，PTCA）完全經(jīng)髁入路（complete transcondylar approach，CTCA）極外側經(jīng)頸靜脈孔入路（extreme-lateral transjugular approach，ETJA）經(jīng)頸靜脈結節(jié)入路（transtubercular approach，TTA）。 無論是Rhoton的分類體系和Sekhar的體系，均不僅僅限于處理枕大孔腹側區(qū)域，還可以處理枕髁外側頸靜脈孔區(qū)病變。所以，個人理解Rhoton的分類體系和Sekhar的體系可以進一步粗略分為：枕髁內側入路（處理枕髁內側--枕大孔腹側病變）枕髁外側入路（處理枕髁外側--頸靜脈孔區(qū)病變） 對于頸靜脈孔區(qū)病變，Rhoton的體系中應用是髁旁入路，和Sekhar分類中極外側經(jīng)頸靜脈孔入路理念基本相同的，即從后外側開放頸靜脈孔，處理頸靜脈孔區(qū)病變。其要點是頸靜脈突磨除、頸靜脈孔開放、C1橫突磨除、椎動脈移位等。歷史上George在1988年首次報道磨除枕髁，頸靜脈突，暴露頸靜脈孔，椎動脈移位等處理頸靜脈孔區(qū)病變，今天，距George報道椎動脈移位已經(jīng)有三十余年了，由于此部位解剖復雜，國內能做到椎動脈移位神經(jīng)外科醫(yī)師仍然非常少。 本文粗略從解剖角度結合術中實踐，展示椎動脈移位后對寰枕關節(jié)面外側、頸靜脈突、頸內動脈血管鞘的暴露有非常顯著改善。結合多年手術經(jīng)驗，我個人認為良好遠外側入路開放，可以顯著降低腫瘤切除時難度等級。枕大孔腦膜瘤形同凸面腦膜瘤（剪開硬腦膜即見腫瘤），頸靜脈孔區(qū)鞘瘤切除比聽神經(jīng)瘤容易。當然，開放不到位，有手術視野死角就另當別論了。 下面我們復習下遠外側入路相關解剖圖片（沒有標識解剖部位名稱，讀者自行看圖體會） 后外側視角下乳突-頸靜脈突-枕髁相對關系 正中下方視角下各個骨性結構解剖關系 稍微側方視角下觀察側顱底血管區(qū)和乳突-莖乳孔-頸靜脈突-枕髁相對關系 頸靜脈孔區(qū)后外側視角顯露解剖范圍 橫突孔開放 頸靜脈突磨除、頸靜脈孔開放、C1橫突磨除后解剖視角，頸內動脈血管鞘完全顯露，但椎動脈遮擋寰枕關節(jié)面，磨除枕髁時候操作空間狹小。 椎動脈移位后，可以顯露寰枕關節(jié)上下關節(jié)面，磨除枕髁變得容易。 解剖的理念必須在臨床實踐中體現(xiàn)出來，否則就說空談?？照務`國，實干興邦！下邊看錄像吧！錄像一：顯示椎動脈移位前后對視角暴露的顯著區(qū)別 錄像二： ?頸靜脈孔區(qū)顱內外溝通神經(jīng)鞘瘤切除手術錄像，術中椎動脈移位，磨除枕髁上下關節(jié)外側，增加腫瘤顯露視角。 錄像三： ?頸靜脈孔內和孔外腦膜瘤切除錄像（病變未侵入顱內），腫瘤侵入頸靜脈球部和頸內靜脈，術中磨除部分頸靜脈突，暴露頸靜脈球部，C1橫突切除+椎動脈移位，顯露腫瘤侵犯枕髁上下關節(jié)和頸內動脈鞘內腫瘤。 本美篇中解剖圖片多是早年在于春江教授和賈旺教授指導下，在北京市神經(jīng)外科研究所解剖室所做的粗淺解剖工作。北京天壇醫(yī)院-神經(jīng)外科研究所解剖室是我國第一個顯微神經(jīng)外科解剖室，為北京天壇醫(yī)院和乃至國內培養(yǎng)大量顱底神經(jīng)外科醫(yī)生。在此向北京市神經(jīng)外科研究所解剖室致敬！ 本文中臨床資料錄像是在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)腫瘤七病房（顱內外溝通腫瘤和內鏡顱底腫瘤治療專業(yè)組）劉丕楠教授指導下所做工作。腫瘤七病房每年做頸靜脈孔區(qū)顱內外溝通腫瘤三十余例，多數(shù)需要做C1橫突磨除或椎動脈移位，積累豐富臨床經(jīng)驗。神經(jīng)外科腫瘤七病房所做部分臨床工作詳見腦醫(yī)匯（神外資訊）顱底面面觀免費公開課（共四期，16節(jié)課） 謝謝大家，多提寶貴意見！ ?

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