<p class="ql-block">王宇柏，男，71歲。</p><p class="ql-block">原發(fā)?。篈NCA相關(guān)性血管炎腎損害。</p><p class="ql-block">通路簡史：</p><p class="ql-block">2015年10月，經(jīng)右股靜脈NCC開始MHD，左前臂AVF成型術(shù)失敗后，改右前臂AVF成型，后經(jīng)此透析；</p><p class="ql-block">2017年，因內(nèi)瘺血栓栓塞行近端重建；</p><p class="ql-block">2020年2月，再次因血栓栓塞，行內(nèi)瘺切開取栓術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)；</p><p class="ql-block">2020年7月，因右上肢腫脹，行CTA提示兩側(cè)頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈至上腔靜脈內(nèi)未見明顯異常；</p><p class="ql-block">2021年5月，因透析時(shí)血流量不足來院，超聲提示，近吻合口頭靜脈輕度狹窄，橈動脈全段較細(xì)伴嚴(yán)重鈣化，但因患者嘔血（賁門粘膜撕裂癥，慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球部潰瘍），以及泵控血流量可達(dá)200-220ml/min，所以暫緩手術(shù)；</p><p class="ql-block">本次因內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹加重伴劇烈疼痛1天入院。查體見右側(cè)肩頸部靜脈曲張明顯，右側(cè)上肢紅腫熱痛，活動時(shí)疼痛加劇，內(nèi)瘺震顫存在；超聲提示內(nèi)瘺自然流量400ml/min左右，肱動脈，橈動脈全程鈣化，橈動脈內(nèi)徑約2mm，尤其前臂肢體水腫明顯，前臂和上臂瘺體靜脈OK，鎖骨下靜脈超聲難以全部顯示。</p> <p class="ql-block">考慮在慢性狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓栓塞，所以擬急診造影以及pta治療。</p><p class="ql-block">經(jīng)右側(cè)前臂中段瘺靜脈造影：</p><p class="ql-block">1.右側(cè)鎖骨下靜脈入右側(cè)無名靜脈處狹窄；</p><p class="ql-block">2.右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)血栓栓塞；</p><p class="ql-block">3.右側(cè)肩頸部靜脈曲張；</p><p class="ql-block">4.右上肢腫脹。</p> <p class="ql-block">右側(cè)股靜脈入路，長鞘配合造影導(dǎo)管和0.035英寸的導(dǎo)絲通過狹窄處困難，考慮狹窄處可能系內(nèi)瘺血流沖擊鎖骨下靜脈入無名靜脈處靜脈瓣導(dǎo)致的隔膜樣狹窄。</p> <p class="ql-block">估計(jì)從瘺靜脈順血流方向，也許導(dǎo)絲容易通過病變，果然就是這樣。</p><p class="ql-block">所以推測該病例可能是，內(nèi)瘺血流?無名靜脈入口處隔膜樣狹窄?CTV無法顯示隔膜?上次CT檢查提示陰性結(jié)果?繼發(fā)上游血栓栓塞?原靜脈曲張+腫脹手，腫脹手急劇加重。</p> <p class="ql-block">因?yàn)殒i骨下靜脈內(nèi)血栓栓塞，所以需要經(jīng)股靜脈入路，將球囊至于狹窄處，防止操作時(shí)血栓繼續(xù)前行，導(dǎo)致致命的肺梗死，所以得將導(dǎo)絲通過長鞘經(jīng)右股靜脈引出體外。</p> <p class="ql-block">用抓捕器抓住導(dǎo)絲，比穿針引線快捷。</p> <p class="ql-block">導(dǎo)絲妥妥滴過了病變，我擔(dān)心自下而上球囊不一定能過狹窄處。</p> <p class="ql-block">在長鞘支撐下，造影導(dǎo)管尖端都過不去，所以工作球囊不可能過去的，看來我的擔(dān)心是有根據(jù)的。</p> <p class="ql-block">再推，再推，沒有用。</p> <p class="ql-block">推啊推，過不去就是過不去。</p> <p class="ql-block">手頭有4mm×10cm的球囊，預(yù)擴(kuò)一下吧，應(yīng)該可以幫助較大的球囊通過狹窄處，但是，該球囊屬于V-18系統(tǒng)，所以更換為0.018英寸的導(dǎo)絲后，使用這個(gè)又細(xì)又長的球囊擴(kuò)展一下。</p> <p class="ql-block">用"Guiding導(dǎo)管+Y閥"抽吸右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)血栓。</p><p class="ql-block">我覺得"Y閥"是個(gè)好東西，可以用到別的地方。</p> <p class="ql-block">不少吧，抽吸還是蠻管用的。</p> <p class="ql-block">雖然抽吸的不是那么徹底，但是還是少了很多。</p> <p class="ql-block">對于沒有見過用這樣的辦法抽吸血栓的人來說，效果還是蠻驚人的。</p> <p class="ql-block">6mm×8cm球囊擴(kuò)張。</p> <p class="ql-block">6mm×8cm球囊擴(kuò)張。</p> <p class="ql-block">8mm×6cm球囊擴(kuò)張。</p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">8mm×6cm球囊擴(kuò)張后造影。</span></p> <p class="ql-block">介入科張峰老師覺得可以啦，就準(zhǔn)備收工了，在我的勸說下，準(zhǔn)備再使用10mm球囊。</p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">10mm×6cm球囊擴(kuò)張。</span></p> <p class="ql-block">10mm×6cm球囊擴(kuò)張。</p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">10mm×6cm球囊擴(kuò)張，動態(tài)視頻里可以看到明顯的切跡。</span></p> <p class="ql-block">本次擴(kuò)張到此為止，原靜脈曲張基本消失，內(nèi)瘺血液回流暢通無阻。</p> <p class="ql-block">結(jié)束前造影情況。</p> <p class="ql-block">在股靜脈置換一條NCC再過度一下，因?yàn)樾g(shù)前外科曾懷疑過蜂窩織炎。</p> <p class="ql-block">股靜脈NCC位置OK。</p> <p class="ql-block">術(shù)后即刻右上肢水腫明顯減輕。</p> <p class="ql-block">手背有了皮紋。</p> <p class="ql-block">術(shù)后次日患肢情況，是不是基本上OK啦！</p> <p class="ql-block">手背瘦癟啦。</p> <p class="ql-block">談點(diǎn)自己的體會吧：</p><p class="ql-block">為什么上次就因腫脹手就診，外周超聲沒有發(fā)現(xiàn)問題，CTV也沒有發(fā)現(xiàn)問題呢？</p><p class="ql-block">如果頸內(nèi)靜脈沒有置管史，內(nèi)瘺成型和使用后出現(xiàn)的肩頸部靜脈曲張，上肢腫脹者，多為鎖骨下靜脈匯入無名靜脈處瓣膜被沖擊增生所致，只要沒有徹底閉塞，造影劑可以通過的話，較薄的隔膜就會被漏診，呈假陰性，所以只要不能解釋臨床存在就不能停止思考，凡是存在的就是合理的，這是黑格爾說的。</p><p class="ql-block">腫脹突然加劇，多為慢性狹窄基礎(chǔ)上合并急性血栓栓塞，必需盡快處理，包括抽吸血栓，擴(kuò)展狹窄!</p><p class="ql-block">急性閉塞的回流靜脈，內(nèi)瘺側(cè)肢體會劇痛難耐，可能被誤診為其他疾病，本例外科會診懷疑為"蜂窩織炎"，從術(shù)后情況看來，似乎不存在。即使有也得讓血脈暢通了再處理相關(guān)的情況。</p>
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