改良的腔鏡下腹膜透析導管置入術

劉國-陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內科

CAPD是尿毒癥患者腎臟替代治療的方式之一。我的腹透冠軍??張xx，兒子6歲時絕望地接受了我的建議，開始了CAPD。23年過去了，他成功地把兒子培養(yǎng)成了一名優(yōu)秀的醫(yī)學碩士，即將從四川大學華西醫(yī)院畢業(yè)，已經被西京醫(yī)院錄用。這些年來，他的生存狀態(tài)從絕望逐漸變?yōu)橄Ｍ?，現在更是如此，期望兒子立業(yè)成家，娶妻生子。可見，腹透導管和血透通路一樣，是腹透患者的生命線。 但是，腹膜透析導管功能不良，常常是迫使放棄治療的原因之一。其表現為漂管和堵管。其中部分堵管和纖維蛋白凝塊堵塞腹透導管的頂孔、和/或側孔有關；其他的多與大網膜包裹有關。大網膜包裹的同時，還牽拉導管移位，但這是漂管的一小部分原因；其余的漂管往往都不知道是啥原因，所以防不勝防。 為此，曾設計出了五花八門防止漂管的特殊導管，如尖端帶有兩個圓盤的，尖端帶有鋼墜的，尖端膨大的，我們大家比較熟悉的有鵝頸管，好有卷曲管等，但是沒有一條導管能完美堅決了漂管的問題，既然無用，大家最終還是選擇了直管，不能防止漂管，但是只管沒有多余的困難。 讓導管乖乖滴待在道格拉斯腔內，成為我們的不懈追求。把導管放入子宮/膀胱-直腸陷凹，是沒有困難的，手術放置，穿刺放置，腔鏡放置等，都易如反掌，無需贅述。不讓導管到處亂竄，才是真正的困難。理論上縱然有好多防止導管漂移的辦法，辦法越多說明都不是什么好辦法，事實上，我都干了幾十年腹膜透析，每次置管時，總擔心我置的導管太任性，讓我下不來臺，給患者和家屬無法解釋，雖然概率很低，但是總會有的，并且防不勝防，不知所措。 隨著技術的進步，經濟的改善，醫(yī)保的覆蓋，過去好多可望而不可及的東西，現在變?yōu)槌B(tài)，比如CT檢查，比如腔鏡下手術，現在恐怕開大刀才成為另類。所以，腔鏡下腹膜透析導管置入，所見所得，可以精準地把導管放到自己理想的地方；還可以輕松的按需固定導管的尖端。有人會質疑麻醉＋腔鏡的費用，和血透通路的花費相比，還會覺得昂貴嗎？!畢竟也是終身受用的生命線。 腔鏡直視下操作，所見所得，用于解決許多外科大病值得，但是放置一個小小的腹膜透析導管，是不是高射炮打蚊子呢？我覺得只要能成功解決傳統(tǒng)腹透置管的短板，讓腹透患者受用終身，就不是高射炮打蚊子啦！ 但是，直視下操作，必需要保證看得見，摸得著，所以，需要至少有一個觀察孔，一個操作孔，再加上腹透管入口，皮下隧道出口，以及固定孔，是不是滿肚子都是孔呢？做個腹透搞得千瘡百孔，似乎是不能接受的。是的，己所不欲勿施于人，減少付損傷是頭等大事。 我們以前腔鏡下腹膜透析置管，就是按部就班地做一個觀察孔，一個操作孔，經操作孔把導管精準地放入道格拉斯腔內，再用絲線將導管末端結扎固定于盆腔臂上，這樣處理后漂管和被網膜包裹堵塞幾乎再沒有出現，但是發(fā)現一些問題，如患者有尿意和或便意，或會陰部不適感，尤其是對于渴望有尿想尿卻尿不出尿的病人，心理折磨有點殘忍。此外，如果拔管，則有些困難。另外，肚皮上那么多孔，其實腹膜上也有不少的孔，對于早期需要透析者，有漏液的風險；至于會不會增加感染，沒有結論，但是能減少損傷盡量減少是王道。 基于上述情況，我們認為對于簡單的腹膜透析導管置入，其實腹腔內沒有太多的操作，只要看得見就很好啦，所以將觀察孔經過肚臍眼兒，術后縫合后，隱藏于深凹內，將腹透管入口作為操作孔，不在戳一個操作孔啦；將導管固定由腔內改為經腹壁外固定，并且將固定位置上移到側孔的上緣，另外將死結固定改為活袢套扎。所以，肚子上僅留腹透管入口和出口兩個小孔，并且患者的不適感也再未發(fā)生，拔管時只需輕輕一拽即可。其實，現在的導管有些弊端，可以改進為較短的盆腔置管，那樣的話，就無需固定啦。 無論是血管通路手術，還是腹膜透析導管置入術，都有自己的特點，向血管外科、介入科、超聲科、微創(chuàng)外科學習是必要的，但是絕對要取其長、避其短，不能跟著芭蕾舞演員學跳廣場舞。

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改良的腔鏡下腹膜透析導管置入術

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