本月起，南陽市統(tǒng)一調(diào)整職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策——醫(yī)保市級統(tǒng)籌惠及全市920余萬人

馬醫(yī)生

自6月30日起，我市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)全市基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”。6月20日，記者從市醫(yī)保局獲悉，為切實(shí)做好全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，我市近日制定了《南陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則（暫行）》，對職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行了統(tǒng)一調(diào)整。新政自6月1日起開始施行，實(shí)施后將惠及全市920余萬名參保人員。 職工醫(yī)保各類人群繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同 根據(jù)新政策，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工醫(yī)?；鸷痛箢~補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成。職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同繳納。 在職工醫(yī)?；鸬睦U納上，機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位按職工工資總額的8%繳納，職工按本人工資總額的2%繳納；企業(yè)按職工工資總額的8.5%繳納，職工按本人工資總額的2%繳納；靈活就業(yè)人員以不低于上年度省平均工資的60%為基數(shù)，按8%的比例繳納，不劃入個(gè)人賬戶，不享受生育津貼；安排在公益性崗位和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員以上年度省平均工資的60%為基數(shù)，按10%的比例繳納，其中，個(gè)人承擔(dān)2%，由用人單位和失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月代扣代繳。 在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納上，職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度省平均工資為基數(shù)，在繳費(fèi)年度的第一個(gè)月按0.6%的比例繳納，由用人單位和在職職工分別按50%的比例承擔(dān)，退休后不再繳納。 職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡，繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）累計(jì)達(dá)男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)滿20年以上的，從申報(bào)受理次月起按規(guī)定享受退休醫(yī)保待遇。未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)繼續(xù)按在職職工政策繳費(fèi)至規(guī)定年限或一次性繳納至規(guī)定年限。一次性繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:單位職工按上年度省平均工資8%的比例由用人單位負(fù)責(zé)繳納;靈活就業(yè)人員以上年度省平均工資60%為基數(shù)，按8%的比例由個(gè)人繳納。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年9月-12月繳費(fèi) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，集中繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月，繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不低于省醫(yī)保部門、財(cái)政部門、稅務(wù)部門規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)年度上級部門的通知為準(zhǔn)。 城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生和已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員)為單位參保繳費(fèi)，大中專學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地以學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。困難群眾原則上在身份認(rèn)定地參保。 兩類醫(yī)保住院報(bào)銷比例均有調(diào)整 在住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例上，全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行： 職工醫(yī)保：市域內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元；市域外省內(nèi)每次住院1500元，省外每次住院2000元。市域內(nèi)，一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用支付比例分別為88%、83%、78%，對退休人員的支付比例在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5%；市域外，支付比例較市域內(nèi)相應(yīng)級別醫(yī)院降低10%。參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過基本醫(yī)保最高支付限額以上部分，職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷為90%。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：鄉(xiāng)級(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元;縣級(二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院)為500元;市級(二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院)為600元，市級(三級醫(yī)院)為1200元;省級(二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院)為1200元，省級(三級醫(yī)院)為2000元;省外為2000元。14周歲以下(含14周歲)的參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低50%。 鄉(xiāng)級(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))合規(guī)費(fèi)用支付比例200-1000元(含下限不含上限，下同)的為75%;1000-2000元為80%，2000元以上為90%;縣級(二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院)合規(guī)費(fèi)用支付比例500-1500元為63%，1500-5000元為73%，5000元以上為85%;市級(二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院)合規(guī)費(fèi)用支付比例600-3000元為55%，3000-6000元為65%，6000元以上為75%，市級(三級醫(yī)院)合規(guī)費(fèi)用支付比例1200-4000元為53%，4000-9000元為65%，9000元以上為75%。省級(二級或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院)合規(guī)費(fèi)用支付比例1200-5000元為50%，5000元以上為70%，省級(三級醫(yī)院)及省外合規(guī)費(fèi)用支付比例2000-9000元為50%，9000元以上為60%。對80歲以上參保的城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)政策范圍內(nèi)支付比例在原有基礎(chǔ)上提高5%。 在上述支付比例的基礎(chǔ)上，我市對市域內(nèi)二、三級中醫(yī)院(中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)住院病人，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中醫(yī)藥診療服務(wù)費(fèi)報(bào)銷比例提高10%、20%，起付線降低一個(gè)檔次(不低于最低標(biāo)準(zhǔn))。 在最高支付限額方面，新政策規(guī)定，一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付6萬元(不含生育津貼)，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付54萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付15萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付40萬元。 異地就醫(yī)不辦轉(zhuǎn)診支付比例降20% 因病情需要轉(zhuǎn)往市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按市域外相應(yīng)級別醫(yī)院的支付比例支付；因急診、精神病等原因未及時(shí)辦理備案手續(xù)的，應(yīng)在入院后7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，按市域外相應(yīng)級別醫(yī)院的支付比例支付。 職工異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按市域外標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例按市域內(nèi)相應(yīng)級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)的，按相應(yīng)級別醫(yī)院的支付比例降低20%。 門診待遇提高減輕群眾看門診負(fù)擔(dān) 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付參保人員藥店購藥和門診、住院醫(yī)療個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列比例劃入個(gè)人賬戶：45周歲(含45周歲)以下的在職職工，按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；45周歲以上的在職職工，按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入；退休人員以本單位上年度平均繳費(fèi)工資的3.8%劃入；關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和建立個(gè)人賬戶的靈活就業(yè)退休人員以上年度省平均工資的60%為基數(shù)，按3.8%劃入個(gè)人賬戶。 城鄉(xiāng)居民參保人員，在開展基本藥物零差價(jià)的鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高校醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)門診就醫(yī)，門診合規(guī)費(fèi)用按照50%的比例進(jìn)行支付，一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人封頂線為300元，可在參保的家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　被颊咴陂T診統(tǒng)籌年度限額用完后，高血壓患者年度增加150元限額，糖尿病患者年度增加170元限額，若同時(shí)患有高血壓和糖尿病，則年度增加200元限額。增加限額部分的合規(guī)費(fèi)用按50%比例支付。 門診慢性病、重特大疾病和門診特藥醫(yī)療待遇按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。