閉塞4年移植物內(nèi)瘺腔內(nèi)開通案例分享司馬重陽 <p class="ql-block"> 在和大家分享這個(gè)病例之前，想先談?wù)勥@個(gè)手術(shù)的可能性在哪兒。血栓跟隨時(shí)間的推移，在超聲下可有不同的分期表現(xiàn)：</p><p class="ql-block">1、急性期 是1~2周以內(nèi)的血栓</p><p class="ql-block">管腔內(nèi)實(shí)性低回聲或無回聲</p><p class="ql-block">靜脈內(nèi)徑增寬</p><p class="ql-block">加壓管腔無變化</p><p class="ql-block">血栓浮動(dòng)</p><p class="ql-block">2、亞急性期 指數(shù)周（2周）以后的血栓</p><p class="ql-block">管腔內(nèi)實(shí)性回聲強(qiáng)度增高</p><p class="ql-block">血栓縮小</p><p class="ql-block">血栓附著于靜脈壁上</p><p class="ql-block">血流部分恢復(fù)</p><p class="ql-block">靜脈管徑可恢復(fù)</p><p class="ql-block">3、慢性期 指數(shù)月（6個(gè)月）至數(shù)年的血栓</p><p class="ql-block">管壁不規(guī)則增厚 血栓為中強(qiáng)回聲</p><p class="ql-block">管腔狹窄</p><p class="ql-block">血栓機(jī)化時(shí)可以靜脈壁混為一體</p><p class="ql-block">血流異常 。</p><p class="ql-block"> 根據(jù)上述對(duì)血栓的描述可以看出，血栓形成6個(gè)月以上體積縮小，導(dǎo)致血管管腔萎縮或移植物塌陷，既往血管內(nèi)膜破損之處或移植物穿刺之處會(huì)有鈣化防御形成。所以一般形成了6個(gè)月以后的血栓在開通的難度上和1年、2年、10年在技術(shù)上沒有本質(zhì)的區(qū)別。因?yàn)椴淮嬖跍p容的問題，所以開通慢性血栓的難度在于如何通過病變、通過導(dǎo)絲、建立支撐后對(duì)靶病變血管進(jìn)行治療。</p> <p class="ql-block"> 之前有開通過閉塞12年的AVF，也開通過閉塞2年的AVG（未穿刺）。所以在接收這個(gè)病人的時(shí)候胸有成竹的答應(yīng)了患者的手術(shù)。但在做的時(shí)候一步一個(gè)絆腳石，術(shù)中幾次差點(diǎn)放棄，第一次把穿刺針都穿鈍了，慶幸的是最后開通了這個(gè)病變。</p><p class="ql-block"> 總結(jié)一下做成這個(gè)手術(shù)的三個(gè)必備條件：1、有一個(gè)你把手術(shù)做敗了可以給你撿底的大神，這樣在手術(shù)的時(shí)候遇到再變態(tài)的問題也知道自己有退路；2、有一個(gè)可以硬拉75kg的助手，有的時(shí)候腔內(nèi)手術(shù)真的是個(gè)體力活，做過的人應(yīng)該體驗(yàn)過什么叫咬牙切齒的把球囊往里面推1cm；3、有一個(gè)打電話不接、發(fā)微信不回的老師，應(yīng)該是為了讓我獨(dú)立自主吧。好啦，開始分享：</p> <p class="ql-block"> 在超聲檢視整個(gè)內(nèi)瘺后，唯有動(dòng)脈吻合口有正常管腔結(jié)構(gòu)及血流，所以初步設(shè)計(jì)經(jīng)移植物動(dòng)脈吻合口順性入路后嘗試通過導(dǎo)絲至腋靜脈，對(duì)病變血管進(jìn)行擴(kuò)張治療。</p> <p class="ql-block"> 但置入導(dǎo)管鞘后，導(dǎo)絲通過至移植物穿刺區(qū)域后，反復(fù)嘗試通過，卻一無所獲，考慮是鈣化防御病變太過堅(jiān)硬，為避免導(dǎo)絲從管腔穿出，所以決定反向銳性穿刺。那么問題來了，塌陷的移植物想要準(zhǔn)確的穿刺到管腔內(nèi)特別的難；穿刺鈣化病變太過堅(jiān)硬，只能磨著一點(diǎn)一點(diǎn)進(jìn)；鈣化部位下方超聲顯像極為混亂，只能盯著超聲慢慢的通過。</p> <p class="ql-block"> 果然，沒走幾厘米又過不去了，那只能硬著頭皮再穿一段。</p> <p class="ql-block"> 通過靜脈側(cè)移植物后，導(dǎo)絲在導(dǎo)管支撐下勉強(qiáng)推送到了移植物靜脈側(cè)穿刺區(qū)域，和預(yù)想的一樣，導(dǎo)絲又又又過不去了。</p><p class="ql-block"> 這個(gè)時(shí)候，我們的方案是先擴(kuò)張，等移植物恢復(fù)管腔結(jié)構(gòu)后，再在近穿刺點(diǎn)處建立入路，一點(diǎn)點(diǎn)的銳性穿刺開通閉塞病變。</p> <p class="ql-block"> 可能是擴(kuò)張后把閉塞病變打開了一個(gè)小口，加上血流的沖刷作用，導(dǎo)絲竟然通過了全段移植物，這也是這臺(tái)手術(shù)最大的驚喜了。但再往前走，導(dǎo)絲又又又又無法通過靜脈吻合口了，而且由于導(dǎo)絲支撐力不足，且器械離入路較遠(yuǎn)，加上U型袢的弧度，球囊根本無法推進(jìn)。</p> <p class="ql-block"> 那導(dǎo)絲都到靜脈吻合口了，接下來我們要做的事情就是銳性開通閉塞吻合口，建立體外牽張。這樣做的難度在于：1、上臂貴要靜脈較深且不固定，穿刺難度大；2、現(xiàn)在貴要靜脈廢用性萎縮，必須精準(zhǔn)穿刺殘腔（超聲下就是一個(gè)點(diǎn)狀低回聲），否則擴(kuò)張后血管撕裂，會(huì)有很麻煩的術(shù)中并發(fā)癥；3、靜脈至吻合口有一個(gè)先向下再向上的走形，必須把穿刺針?biāo)苄魏?，才有穿刺成功的可能性?、反向穿刺成功后，需要用到抓捕技術(shù)或者精準(zhǔn)對(duì)位技術(shù)，才能將導(dǎo)絲從導(dǎo)管鞘送出形成體外牽張。</p> <p class="ql-block"> 建立體外牽張后置入球囊開始擴(kuò)張，擴(kuò)張后移植物全段形態(tài)恢復(fù)，但整體壓力非常大。本想著開放血流后回流靜脈會(huì)自行擴(kuò)張起來，但結(jié)果并沒有。而且回流被穿刺針占著，導(dǎo)絲也無法通過病變。拔出貴要靜脈穿刺針后還是導(dǎo)絲通過未果。</p> <p class="ql-block"> 最后我們考慮導(dǎo)絲從動(dòng)脈吻合口入路，通過U型袢再到達(dá)上臂貴要靜脈走形太遠(yuǎn)，且入路至靶病變未在同一軸上，不論是通過性、扭控性、支撐性都會(huì)大打折扣。所以在U型袢靜脈側(cè)建立入路，果然導(dǎo)絲很容易的就通過了病變。最后再一擴(kuò)張，阿彌陀佛。</p> <p class="ql-block"> 整個(gè)手術(shù)過程長(zhǎng)達(dá)三個(gè)小時(shí)，遇到一個(gè)問題就趕快想一個(gè)辦法解決，再加上一直需要精準(zhǔn)定位穿刺和大力的推送導(dǎo)絲及球囊，真的非常消耗精力。但結(jié)局是好的。</p><p class="ql-block"> 其實(shí)術(shù)后再思考這個(gè)病例還有很多可以改進(jìn)的地方。比如提前準(zhǔn)備更適合的器械：長(zhǎng)鞘、超滑超硬導(dǎo)絲及導(dǎo)管、微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管等等，是不是可以大大增加器械通過的支撐性。比如建立好入路后一點(diǎn)一點(diǎn)的擴(kuò)張后，是不是就沒必要反復(fù)的銳性穿刺開通；再比如最后擴(kuò)張回流靜脈選擇近筋脈吻合口入路肯定優(yōu)于靜脈側(cè)U型袢入路等等。</p><p class="ql-block"> 好啦，拖了兩個(gè)周末，總算把這個(gè)案例分享做好了，以后還是要不能這么懶，哈哈哈哈哈哈</p>