涼山州一醫(yī)院繼發(fā)性高血壓MDT團隊 患者女性，55歲。因“<font color="#ed2308">發(fā)現(xiàn)血壓升高、右腎上腺占位1+月</font>”入院。<br><font color="#ed2308">現(xiàn)病史</font>：入院前1+月，患者體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高，當時<font color="#ed2308">BP181/107mmHg，腹部彩超提示：右腎上腺占位，患者訴偶有陣發(fā)性出汗不適，無明顯頭痛、頭昏不適</font>，否認一過性面色潮紅、頭暈，否認陣發(fā)性心悸、胸悶、黑曚、皮膚蒼白、雙下肢無力、體重增加、腹脹便秘、夜尿增多、煩渴、多飲等不適，無明顯畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，患者訴未服用降壓藥及監(jiān)測血壓，在院外自行服用兩幅“中藥”治療，具體不詳。1月前，于我院門診就診，2021-01-18我院行上腹部增強CT ：<font color="#ed2308">右側(cè)腎上腺區(qū)域見一囊實混雜密度影，大小約5.8cm*3.9cm*4.9cm</font>，增強后實性部分及間隔輕度強化，嗜鉻細胞瘤？其他？ 現(xiàn)為進一步診治門診以“右腎上腺占位、高血壓病”收入我科住院治療?；颊咦曰疾∫詠?，精神、飲食、睡眠尚可，大小便如常，體力無下降，體重變化不明顯。<br> <font color="#ed2308">既往史</font>：3年前，患者訴無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，晨輕暮重，否認泡沫尿、腰痛等不適，未診治過。既往“腎結(jié)石”病史，未治療。1+月前體檢時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本氏甲狀腺炎可能，具體未見報告。2天前自覺有咳嗽不適，無畏寒、咯痰等不適，自行服用“止咳藥”，具體不詳。<div><br><div><font color="#ed2308">家族史</font>：否認其父母及子女高血壓、糖尿病、腎上腺疾病等。<br></div></div> <div style="text-align: center;"><font color="#ed2308">查體</font></div><div> T 36.8℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 145/100mmHg。身高158cm，體重63.1KG，BMI 25.27KG/M2，無滿月臉，水牛背，皮膚紫紋，瘀斑，無全身淺表淋巴結(jié)腫大，<font color="#ed2308">甲狀腺I°腫大</font>，質(zhì)軟，無壓痛，活動度好，無血管雜音、震顫，無頸靜脈充盈，雙肺（-）心界叩診無擴大，心率74次/分，節(jié)律齊，無雜音，腹部（-），肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢有輕度凹陷性浮腫。<br></div> <div style="text-align: center;"><font color="#ed2308">輔助檢查</font></div><div><font color="#ed2308">門診2021-1-18上腹部增強CT： 1.右側(cè)腎上腺區(qū)域見一囊實混雜密度影，大小約5.8cm*3.9cm*4.9cm，（見下圖）</font>增強后實性部分及間隔輕度強化，嗜鉻細胞瘤？其他？。2.肝左內(nèi)葉及尾狀葉各見一枚類圓形稍低密度影，后者較大、橫徑約1.4cm，增強后似呈漸進性充填式強化，考慮血管瘤？其他？3.肝左外葉頂部見一橫徑約0.6cm小囊狀無強化低密度影，囊腫可能。4.膽囊內(nèi)見一徑約1.7cm結(jié)節(jié)樣環(huán)狀高/低密度影，考慮膽囊結(jié)石。5.脾旁見一橫徑約0.9cm結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，強化同脾，多系副脾。6.雙腎少許囊腫可能，較大者位于左側(cè)、橫徑約0.7cm。7.L4/5椎間盤后中央突出。8.掃及右肺中葉結(jié)節(jié)樣鈣化灶。</div> 上腹部增強CT: <div style="text-align: center;">輔助檢查</div><div>糞便隱血試驗（OB) 陽性↑。</div><div>甲功：甲狀腺過氧化物酶抗體 <font color="#ed2308">364.30</font>IU/ml↑，甲狀腺球蛋白抗體 <font color="#ed2308">125.60</font>IU/ml↑。（甲狀腺球蛋白抗體 107.40IU/ml↑，血清甲狀腺球蛋白 0.09ng/ml↓ ）</div><div><font color="#ed2308">血清甲狀旁腺素 105.10pg/mL ↑</font></div><div>尿常規(guī)：白細胞 3+，隱血 +-，蛋白質(zhì) +-，尿沉渣定量：白細胞 1941個/μL↑，細菌 1666/ ul。復查尿常規(guī)未見明顯異常。</div><div>降鈣素原0.35ng/ml；</div><div>25-羥基維生素D：25-羥基維生素D2 <2.2ng/ml，25-羥基維生素D <font color="#ed2308">D2+D3:11.3ng/ml↓</font>。</div> <h1 style="text-align: center;"><font color="#333333">輔助檢查</font></h1>入院心電圖：竇性心律。<br>血常規(guī)、心肌酶、心梗三項、BNP、腎功、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標記物、輸血前檢查、肝功、血脂、補體、免疫球蛋白、風濕三項、抗核抗體譜未見明顯異常。<br> <h1 style="text-align: center;"><font color="#333333">輔助檢查</font></h1>甲狀腺彩超：<font color="#ed2308">甲狀腺回聲改變，甲狀腺右側(cè)葉弱回聲結(jié)節(jié)伴粗大鈣化（TI-RADS3類），甲狀腺峽部偏右側(cè)弱回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS3類）。</font><br>婦科彩超未見明顯異常。<br>胸部CT示：1.雙肺間質(zhì)性變。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，較大者徑約0.4cm，炎性結(jié)節(jié)可能。2.右肺中葉鈣化灶。3.縱隔及右肺門區(qū)淋巴結(jié)鈣化。4.主動脈壁鈣化。5.掃及肝左葉結(jié)節(jié)狀稍低密度影，性質(zhì)？。6.掃及甲狀腺右側(cè)葉點狀鈣化灶。7.掃及T1椎體內(nèi)結(jié)節(jié)狀致密影，骨島？其他？。<br> <div style="text-align: center;">輔助檢查</div><div>動態(tài)血壓：<font color="#ed2308">平均119/76mmHg</font>，收縮壓最大值147mmHg，最小值94mmHg，舒張壓最大值94mmHg，最小值58mmHg，心率最大值83次/分，最小值57次/分；白天收縮壓最大147mmHg，最小值94mmHg，平均118mmHg，舒張壓最大94mmHg，最小58mmHg，平均76mmHg；夜間收縮壓最大143mmHg，最小114mmHg，平均124mmHg，舒張壓最大86mmHg，最小65mmHg，平均76mmHg。</div><div>空腹葡萄糖 4.92mmol/L，餐后二小時葡萄糖<font color="#ed2308">8.21mmol/L↑</font>。</div><div><br></div><div><div style="text-align: center;">皮質(zhì)醇節(jié)律</div>8:00 皮質(zhì)醇 12.61ug/dL；ACTH 26.07pg/mL</div><div>16:00 皮質(zhì)醇 5.92ug/dL</div><div>00:00 皮質(zhì)醇2.64ug/dL</div><div> <br></div><div style="text-align: center;"> 1mg地塞米松過夜抑制試驗</div><div>人皮質(zhì)醇： 0.59ug/dL（<1.8）<font color="#ed2308">（被抑制）</font></div><div style="text-align: center;"> </div><div style="text-align: center;">高血壓三項（臥位）</div><div>腎素：7.34pg/mL （正常：4-24）</div><div>醛固酮 ：160.61pg/mL （正常：10-160）</div><div>醛固酮/腎素： 21.88（備注：備注：>38提示可能原醛癥;>57嚴重 懷疑原醛癥;>77基本確認原醛癥）</div><div>血管緊張素Ⅱ：87.6pg/mL（正常：25-129）</div><div><br></div><div><div style="text-align: center;">高血壓三項（立位）</div>腎素：10.09pg/mL （正常：4-38）<br>醛固酮 ：168.67pg/mL （正常：40-310）<br>醛固酮/腎素： 15.47（備注：備注：>38提示可能原醛癥;>57嚴重 懷疑原醛癥;>77基本確認原醛癥）<br>血管緊張素Ⅱ：85.03pg/mL（正常：49-252）<br></div> <div style="text-align: center;">血漿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)</div><div>3-甲氧基酪胺：＜0.08nmol/L（參考值＜0.18nmol/L）</div><div>甲氧基腎上腺素：<font color="#ed2308">>3.55</font>nmol/L↑<font color="#333333">（</font>參考值≤0.50nmol/L）</div><div>甲氧基去甲腎上腺素：<font color="#ed2308">>4.73</font>nmol/L↑<font color="#333333">（</font>參考值≤0.90nmol/L）</div><div style="text-align: center;"><br></div><div style="text-align: center;">血漿兒茶酚胺</div><div>多巴胺：<65.2pmol/L（參考值≤185.7）</div><div>腎上腺素：158pmol/L（參考值：臥位≤605.4，立位≤769）</div><div>去甲腎上腺素：1243.5pmol/L（參考值：臥位414-4435，立位1182.8-10054）</div><div><br></div><div style="text-align: center;">24小時尿游離甲氧基腎上腺素類物質(zhì)</div><div>甲氧基腎上腺素：<font color="#ed2308">6020nmol/24小時↑ </font>（參考值＜216）</div><div>甲氧基去甲腎上腺素：<font color="#ed2308">3104nmol/24小時↑</font>（參考值＜312）</div><div>3-甲氧基酪胺：<font color="#ed2308">395nmol/24小時↑</font><font color="#333333">（</font>＜382）</div><div>24小時尿量：1200ml</div> <h1 style="text-align: center;"><font color="#167efb">輔助檢查</font> </h1><div>甲狀腺超聲引導下穿刺活檢：<br>甲狀腺峽部穿刺：符合意義不明確的細胞非典型病變。必要時做BRAF基因突變檢測。<br></div> <h1 style="text-align: center;"><font color="#ed2308">目前診斷：</font></h1><div>1.右腎上腺占位 ：嗜鉻細胞瘤可能<br> 2.高血壓3級很高危層 <br> 3.甲狀腺右葉、峽部結(jié)節(jié)（TI-RADS 3類）<br> 4. 橋本甲狀腺炎<br> 5.雙腎囊腫 <br> 6.椎間盤突出（L4/5）<br>7.肝內(nèi)血管瘤？<br> 8.雙肺間質(zhì)改變 <br> 9.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)<br> 10.糖耐量減低<br> 11.維生素D缺乏<br>12.膽囊結(jié)石<br></div> <h1 style="text-align: center;"> <font color="#ed2308"> MDT 討論</font></h1> 1.患者入院后完善檢查提示現(xiàn)右腎上腺嗜鉻細胞瘤，患者有手術(shù)意愿。<div>2.該患者右腎上腺占位，腫瘤巨大，術(shù)中術(shù)后風險極高，麻醉師及手術(shù)醫(yī)師需充分評估。<br>3.我科已充分術(shù)前準備，是否聯(lián)系轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療。</div> <div style="text-align: center;"><font color="#ed2308">討論結(jié)果</font></div><div><br></div> 該患者體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，同時腹部彩超及我院CT：右側(cè)腎上腺腫瘤，患者偶有陣發(fā)性出汗，無心悸，頭痛。皮質(zhì)醇節(jié)律，小劑量地塞米松抑制試驗陰性，RAAS系統(tǒng)陰性，故原發(fā)性醛固酮增多癥及皮質(zhì)醇增多癥均不考慮，患者甲功正常，甲狀旁腺激素增高，25羥維生素D明顯降低，甲狀旁腺顯像未見異常，考慮繼發(fā)性甲旁亢，甲狀腺穿刺未發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌，故多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征2型不考慮。血及尿甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素均明顯增高，排除了轉(zhuǎn)移性嗜鉻細胞瘤后，綜合考慮：右腎上腺占位：嗜鉻細胞瘤，繼發(fā)性高血壓明確，有手術(shù)指針，因腫瘤巨大，術(shù)中可能出現(xiàn)劇烈的血壓波動，造成嚴重不良后果（低血壓休克，極高血壓腦血管意外等），故術(shù)前需充分擴容，<font color="#ed2308">術(shù)中術(shù)后建立應(yīng)急處理方案</font>。向家屬及患者充分溝通后患者愿意轉(zhuǎn)我院泌尿外科手術(shù)治療。 患者于3月15日轉(zhuǎn)入我院泌尿外科于充分的術(shù)前討論后于3月18日在全麻下腹腔鏡下行右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)?腹腔鏡下右側(cè)腎周黏連松解術(shù)。術(shù)中見：右側(cè)腎上腺腫瘤約6×5cm大小，呈囊實混合性，有完整包膜，與周圍組織分界清。術(shù)后4天病情穩(wěn)定出院，建議內(nèi)分泌門診隨訪。術(shù)后免疫組化：<font color="#ed2308">嗜鉻細胞瘤。</font> 現(xiàn)在CT的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤的人群越來越多，嗜鉻細胞瘤患者的主要臨床表現(xiàn)為兒茶酚胺分泌增多所致的高血壓及心腦腎并發(fā)癥。高血壓可為陣發(fā)性，持續(xù)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，約70%患者合并體位性低血壓，多數(shù)患者表現(xiàn)為難治性高血壓，另有少數(shù)血壓正常。有的患者可發(fā)生高血壓危象，如嚴重高血壓，循環(huán)衰竭，休克，或高低血壓交替發(fā)作，多器官功能衰竭，心源性休克，ARDS，腦血管意外，嚴重者導致死亡。該患者發(fā)現(xiàn)高血壓同時又發(fā)現(xiàn)腎上腺巨大腫瘤，但血壓波動不明顯，故未引起患者重視。高兒茶酚胺能導致心肌損害及心肌纖維化，心肌缺血和心律失常，是導致死亡的常見原因。因此，該患者手術(shù)是必要的。 該患者不愿轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，要求在我院手術(shù)治療，在我科排除皮質(zhì)醇增多癥，原發(fā)性醛固酮增多癥，排除轉(zhuǎn)移性嗜鉻細胞瘤及MEN2后，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤，因腫瘤巨大，充分術(shù)前準備后，同時經(jīng)MDT團隊討論后充分評估，建立應(yīng)急方案。手術(shù)成功切除右側(cè)腎上腺腫瘤。因在我院內(nèi)分泌科的定性，定位診斷，術(shù)前的充分準備，為手術(shù)成功奠定了良好的基礎(chǔ)。避免誤診為無功能腫瘤而延誤手術(shù)，或誤診為無功能腫瘤術(shù)中出現(xiàn)血壓波動等導致不良后果。該患者術(shù)后無不適，減少了誤診，漏診，減少了轉(zhuǎn)診（上級醫(yī)院），現(xiàn)借助第三方檢驗我院內(nèi)分泌科開展了許多腎上腺疾病及繼發(fā)性高血壓的篩查，功能實驗，定位診斷。借助州一醫(yī)院繼發(fā)性高血壓MDT團隊做更多的工作為患者服務(wù)。
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