<h3>1月17日，病人突發(fā)頭痛入當?shù)蒯t(yī)院，CT示SAH，左側(cè)側(cè)裂積血較多，考慮大腦中動瘤破裂可能性大。DSA未見明顯異常。</h3><div><br></div><div><br></div><h3><br></h3> <h3><font color="#010101">1月21日復查見積血吸收改變</font></h3> <h3><font color="#010101">1月23日病人二次出血，CT示側(cè)裂血腫，二次造影未見大腦中動脈及頸內(nèi)動脈動脈瘤！</font></h3> <h3><font color="#010101">1月17日當?shù)蒯t(yī)院造影見頸動脈外側(cè)壁一小囊泡，未考慮為病變，在病變二次出血后回看這個小泡，這里責任病灶的可能性就大了！</font></h3> <h3><font color="#010101">1月23日二次出血后的造影，還是看3D重建，可以看到后交通段的頸內(nèi)動脈前外側(cè)壁的小囊泡，頸內(nèi)動脈后壁及大腦中動脈均未見異常，這個前外壁的小泡應(yīng)該高度懷疑BBA!</font></h3> <h3><font color="#010101">1月28日CT見顳葉血腫伴發(fā)局部水腫，當?shù)蒯t(yī)院已行雙側(cè)腦室外引流，局部血腫水腫導致占位效應(yīng)明顯，同側(cè)環(huán)池受壓改變。</font></h3> <h3><font color="#010101">病人1月31日轉(zhuǎn)院后造影，見血管痙攣明顯，可見前兩次造影處小囊泡明顯增大，考慮出血BBA假囊向外側(cè)生長，破裂口亦位于動脈瘤頂端，因而出血向左側(cè)側(cè)裂方向。</font></h3> <h3><font color="#010101">病人術(shù)中壓頸可見前交通開放，后交通開放欠佳，有大腦動脈后軟膜支向左顳枕供血。</font></h3> <h3><font color="#010101">病人頸動脈近端管徑約為4mm，遠端痙攣小于2mm，采取支架輔助栓塞血栓風險及復發(fā)風險高，且病人顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)無法解除，與家屬溝通后采取開顱去骨瓣減壓+血腫清除+動脈瘤夾閉或孤立術(shù)處理。</font></h3> <h3><font color="#010101">因病人存在明顯的血管痙攣，故造影結(jié)束后持續(xù)導引導管內(nèi)滴注尼莫同，開顱打開硬膜前擬行頸動脈預置球囊臨時阻斷，同期造影了解尼莫同應(yīng)用后血管痙攣改善情況，造影過程中發(fā)現(xiàn)動脈瘤以遠不顯影，仔細看考慮為局部栓子脫落，考慮到有開放的前交通，遂在球囊阻斷下開顱行BBA夾閉或孤立術(shù)！</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)中見動脈瘤外壁形態(tài)類似新鮮肉芽，仔細分離動脈瘤，可見動脈瘤為積血推向外側(cè)，將動脈瘤輕輕牽拉向內(nèi)側(cè)，可見動脈瘤自瘤頸處缺乏血管壁外膜結(jié)構(gòu)，鏡下所見符合血泡樣動脈瘤改變；術(shù)中顯露瘤頸時動脈瘤自根部破裂，阻斷A1后快速應(yīng)用L型瘤夾夾閉瘤頸部部分正常頸動脈壁，探查見頸動脈壁夾閉過多給予調(diào)整動脈瘤夾，之后撤出A1阻斷夾開放頸動脈顱外段阻斷球囊，見破裂口處仍有滲血，考慮頸動脈近端動脈瘤流入道殘腔，給予1枚740直夾補夾，動脈瘤滲血消失，探查見術(shù)野無活動出血，給予術(shù)區(qū)止血。</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)中造影了解夾閉情況，見動脈瘤夾閉完全，頸內(nèi)動脈夾閉后呈中度狹窄，大腦前動脈淺淡顯影，M1水平段以遠未見顯影，考慮為栓子向遠端逃逸！現(xiàn)在的問題是介入取栓還是就此收手，M1不顯影術(shù)后肯定會梗塞，病人預后可想而知----介入取栓病人開放傷口無法應(yīng)用肝素和抗血小板藥物，而且血泡樣動脈瘤本身存在血管壁的破壞，夾閉后存在局部狹窄，拉栓會否導致動脈瘤夾移位和局部 血管壁新的破壞，這些風險和諸多的不確定因素必須考慮，栓子是新鮮栓子還是動脈瘤內(nèi)脫落栓子，亦或是局部破碎的血管內(nèi)膜栓子，這些也不清楚，我們沒有萬全之策。不做等于放棄，介入取栓又感覺不是太靠譜，既然已經(jīng)開刀顯露到了大腦中動脈，何不從分叉處切開直接取栓呢！</font></h3> <h3><font color="#010101">依次阻斷M1近端，阻斷M2上下干，分叉部角膜刀切開約2.5mm，可以看到血管內(nèi)類似夾層的白色軟組織，剛開始以為是大腦中動脈切開導致的夾層，用顯微鑷子輕輕一提，提出一塊約4.5mm長的栓子，放開M2見返血，打開M1近端阻斷見正向血流涌出，遂10-0滑線縫合切口，依次放開下干、M1和上干的臨時阻斷夾，術(shù)區(qū)止血結(jié)束手術(shù)。</font></h3> <h3><font color="#010101">這是術(shù)中取出的栓子，具體為機化血栓或破損脫落的內(nèi)膜栓子，還是看病理結(jié)果吧！</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)中即刻造影見頸內(nèi)動脈局限狹窄，遠端血管通暢，但有明顯的痙攣，術(shù)后繼續(xù)抗血管痙攣還是要高度重視。</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后第二天病人復查CT及CTA所見，Willis環(huán)以遠血管痙攣明顯，左側(cè)MCA通暢，但管腔整體纖細。祈愿這個年輕的生命在NICU同道的治療下能夠盡快康復！</font></h3> <h3><font color="#010101">病理提示為混合血栓，應(yīng)為動脈瘤內(nèi)機化栓子，隨造影脫落并沖入頸內(nèi)動脈，繼而逃逸到M1。</font></h3> <h3><b>小結(jié)：</b></h3><div><b>一、關(guān)于BBA的診治</b></div><h3>BBA主要為發(fā)生于頸動脈前壁無分支部位的病變，約占全部顱內(nèi)破裂AN的0.5-2%。40-89%的BBA與動脈夾層有關(guān)，本例大體病理與之相符！</h3><h3>2、Ishikawa報道一例BBA死后病理，見破裂點與正常血管壁區(qū)相較內(nèi)彈力層、血管壁中層消失，外膜為撕裂破口散在的外膜成分，沒觀察到夾層！本例動脈瘤瘤頸與頸內(nèi)動脈間缺乏正常管壁結(jié)構(gòu)，與國外學者報道相符合。</h3><h3>3、BBA高分核磁可觀察到壁間血腫和局部強化，有助于診斷；DSA動態(tài)檢查有助于明確診斷，為金標準！</h3><h3>4、介入治療目前為主流治療方式，目前多采用雙LVS支架彈簧圈輔助栓塞，亦有采取密網(wǎng)支架+微彈簧圈栓塞，但易復發(fā)和再出血的為本病特點；開顱治療如頸動脈壁破損范圍大可能需包裹、孤立、搭橋，手術(shù)治療亦需要嚴格評估！</h3><h3><b>二、MCA切開取栓方式</b></h3><h3>大腦中動脈切開取栓不是目前的主流取栓方式，采取介入取栓操作技術(shù)、材料和流程在臨床上已很成熟，但是在一些極端情況下會有一定的應(yīng)用的價值。目前文獻檢索大腦中動脈切開取栓方式主要為M1切開取栓，本例病人我們采取分叉部切開取栓，因栓子多位于分叉部近端的M1，切開分叉部取栓既可以應(yīng)用鑷子直視下取，亦可借助頸內(nèi)動脈的正向血流將栓子沖出，或者是應(yīng)用小兒硅膠尿管逆行或順行抽吸，感覺分杈部切開取栓操作更為簡單便捷?。ㄒ娤聢D）</h3> <h3>自1957年首例MCA切開取栓，到介入取栓/吸栓普及，文限報道以個案為主，以介入取栓失敗或一些介入手術(shù)并發(fā)癥補救為主，盡管從切口設(shè)計到流程有諸多努力與改進，在介入血管開通的時代該方法只是一種有效的二線替代治療手段！</h3> <h3>文獻中MCA取栓采取M1水平段切開，而本例僅分杈部切開，可以遠近兼顧，取栓效果滿意！</h3>
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