動靜脈內(nèi)瘺血栓PTA開通一列

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女性，50歲，既往2型糖尿病，CKD5期。3年前建立右前臂AVF規(guī)律透析。去年9月，因肘部頭靜脈一處狹窄，行PTA治療，三天前透析流量明顯下降。體格檢查：右肘部Brescia-Cimino內(nèi)瘺，吻合口可觸及明顯搏動，無震顫，搏動延及動脈穿刺點。 <b>彩超多普勒超聲</b>：內(nèi)瘺吻合口大量血栓，近心端動脈存在血栓，血栓全程長約10cm。近心端靜脈血流瘀滯。靜脈穿刺點狹窄處長度約0.9cm。寬度0.2cm。 <b>治療方案：</b>1、患者內(nèi)瘺血栓阻塞時間超過72h，尿激酶溶栓效果可能不顯，但如果尿激酶能溶開血栓，無疑可以減少后續(xù)工作。首先用40萬單位尿激酶+100ml0.9%NS，35ml/h，橈動脈入路，泵3h。<div>2、假如尿激酶能溶開，萬事大吉，萬一溶不開，還要進行下一步。下一步怎么做是值得考慮的地方，此處狹窄既往有PTA開通史，再次開通能用多久（卡哥曾做個比喻PTA開通狹窄，好比隨手扔個乒乓球，每次的反彈時間間隔漸漸縮短）?；蛘擢M窄處開創(chuàng)，剪去狹窄段，做個端端縫合，或者找個靜脈補片，狹窄處橫切縫補片。</div> <b>治療經(jīng)過：</b>經(jīng)過近3小時的溶栓，血栓仍然存在，但較之前有較大的松動?？紤]再三，還是決定PTA開通狹窄。選擇動脈穿刺點進針。置入10cm*6F血管鞘。150cm0.035''親水導絲，通過松散的血栓，順著頭靜脈從動脈穿刺點到靜脈穿刺點狹窄處。沿到死進入5mm*40mm球囊對狹窄部分進行擴張，壓力至12atm可見狹窄完全擴張，維持30s，回撤球囊后仍有殘余狹窄，交換6mm*40mm球囊復擴，壓力至16atm狹窄完全解除，維持30s。撤回球囊，狹窄基本消失，松散的血栓消失。吻合口震顫明顯。患者次日恢復透析。整個PTA過程很順利。狹窄處直徑0.32cm，測得肱動脈血流量1153ml/min。小結(jié)：手術(shù)方式的選擇，是我在學習中遇見的一個重要問題。不論是開創(chuàng)、PTA、插管，甚或雜合。目的都是保證患者有可用的透析通路。再充分考慮各種條件的情況下，做出最優(yōu)選擇是醫(yī)生能力體現(xiàn)。另外我在學習中一直在憂慮，患者血管中的血栓經(jīng)過溶栓和擠壓，它還是會有大小不等的顆粒狀血栓，這些血栓最終的歸宿是哪里？心臟里？肺里？那為何沒有肺栓塞？

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