<p><b style="font-size: 20px;"> 他汀類(lèi)藥物安全性釋疑。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 有位患者給我發(fā)來(lái)一個(gè)評(píng)說(shuō)他汀類(lèi)降脂藥的視頻視頻表述的觀(guān)點(diǎn)如下他汀類(lèi)藥物(如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等)不能預(yù)防心血管??；有毒副作用，如引起肌肉病，表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力，肌酶升高，甚至肌肉溶解并導(dǎo)致腎衰竭，還可傷害肝臟、引發(fā)糖尿病、引起認(rèn)知障礙或癡呆癥等。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 給我發(fā)視頻的患者今年61歲，患有高血壓、糖尿病、慢性腎病(肌酐150毫摩爾/升)、高脂血癥等疾病。他說(shuō)：“我的腎臟很重要，我還能用他汀類(lèi)藥物嗎？”他沒(méi)有立刻相信視頻里的說(shuō)辭，而是第一時(shí)間選擇了向醫(yī)生咨詢(xún)。我寫(xiě)了幾點(diǎn)意見(jiàn)給這位患者發(fā)了過(guò)去。想到在臨床上我也經(jīng)常遇到有此類(lèi)疑問(wèn)的患者，今天，我將這幾點(diǎn)意見(jiàn)整理公布如下，供大家參考。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 首先，我要說(shuō)，請(qǐng)您繼續(xù)降脂治療，理由如下第一個(gè)理由您的情況是：年齡較高，又患有糖尿病、高脂血癥、高血壓、慢性腎病。這些因素決定了您以后罹患冠心病(包括心肌梗死、心絞痛、猝死)、腦血管病(如腦梗死等)、外周血管病(如肢體血管狹窄、閉塞)的風(fēng)險(xiǎn)很高，或者說(shuō)罹患這些疾病的可能性很大。眾所周知，這些心腦血管病危害很大，致死率、致殘率非常高。要提醒您的是：這些心腦血管病有個(gè)共同的發(fā)病基礎(chǔ)，即動(dòng)脈粥樣硬化癥。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 第二個(gè)理由對(duì)于您來(lái)說(shuō)，防治動(dòng)脈粥樣硬化癥至關(guān)重要?？梢哉f(shuō)，防治動(dòng)脈粥樣硬化癥您多做一分努力，您的預(yù)后就會(huì)好一分。研究顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎病均為動(dòng)脈粥樣硬化癥的重要危險(xiǎn)因素。您的確患有腎病，實(shí)際上慢性腎病患者的主要并發(fā)癥和最多見(jiàn)的死亡原因就是心血管病，老年腎病患者更是如此。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 第三個(gè)理由在防治動(dòng)脈粥樣硬化癥的措施中，除醫(yī)生叮囑的健康生活方式外，努力做到降血壓達(dá)標(biāo)、降血糖達(dá)標(biāo)、降血脂(尤其是低密度脂蛋白膽固醇)達(dá)標(biāo)，是防治動(dòng)脈粥樣硬化癥的關(guān)鍵所在。這些舉措同樣是保護(hù)腎臟的重要措施，因?yàn)楦哐獕?、糖尿病、高脂血癥、腎動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致腎損害、促使腎病持續(xù)進(jìn)展的主要原因。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 第四個(gè)理由為防治動(dòng)脈粥樣硬化癥，降脂達(dá)標(biāo)尤為重要。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化癥的發(fā)病原理就是血液中的膽固醇透過(guò)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，在血管的內(nèi)膜中聚集形成斑塊，斑塊發(fā)展長(zhǎng)大堵塞血管腔引發(fā)相應(yīng)組織、器官缺血或梗死，導(dǎo)致心腦血管病。因此，血中膽固醇(特別是低密度脂蛋白膽固醇)濃度越高，透入內(nèi)膜中的膽固醇就會(huì)越多，動(dòng)脈粥樣硬化癥就會(huì)發(fā)病更早、進(jìn)展更快、病變更嚴(yán)重。因此，用他汀類(lèi)藥物做到降脂達(dá)標(biāo)，有極為重要的意義，堪稱(chēng)關(guān)鍵性的舉措。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 那么，為何用“他汀”進(jìn)行降脂治療？臨床應(yīng)用他汀類(lèi)藥物已近40 年，長(zhǎng)盛不衰。全球每天約有2億人服用他汀。多年來(lái)學(xué)者們對(duì)他汀進(jìn)行了深入的研究，有數(shù)十項(xiàng)高質(zhì)量的研究成果問(wèn)世?！奥愤b知馬力”，現(xiàn)如今，人們對(duì)他汀已有較為充分的了解，并有以下共識(shí)</b></p><p><b style="font-size: 20px;">01他汀類(lèi)藥物可顯著降低血中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇25%～55%，是目前應(yīng)用最多且效果卓著的降膽固醇藥物，是當(dāng)前治療高膽固醇血癥的首選藥物。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"><span class="ql-cursor">?</span>02他汀主要通過(guò)降低血膽固醇，抑制粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，減小斑塊的體積，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定而不易破裂，可顯著減少心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，他汀治療已成為防治心腦血管病的基石、金標(biāo)準(zhǔn)。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 他汀既可用于急性和慢性心腦血管病的治療，也可用于心腦血管病的預(yù)防，效果優(yōu)異，證據(jù)充分。和其他藥物一樣，他汀也有不良反應(yīng)。那么如何看待視頻表述的說(shuō)法？下面逐一分析下</b></p><p><b style="font-size: 20px;">01肝功能損害主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高， 發(fā)生率為0.5%～3%，即用他汀后發(fā)生肝功異常的可能性不足3%，而肝功正常的可能性在97%以上。大劑量用藥易發(fā)生肝功異常，故提倡從小劑量或中等劑量開(kāi)始用藥，并在用藥后1個(gè)月檢查肝功能。肝功能結(jié)果如正常，可繼續(xù)用藥；如有異常，請(qǐng)醫(yī)生評(píng)估處理。</b></p><p><b style="font-size: 20px;">02肌病可表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、抽筋、肌酶升高等，總的發(fā)生率為0.1%～0.5%。肌溶解是最嚴(yán)重的肌病，連續(xù)用藥1年的發(fā)病率0.06‰～0.12‰?？梢?jiàn)，肌病發(fā)生的幾率很小。建議遵醫(yī)囑用藥，用藥后1個(gè)月檢查肌酶，如有肌病癥狀可及時(shí)檢查處理。</b></p><p><b style="font-size: 20px;">03糖尿病他汀可增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)9%～12%，但大多發(fā)生在易患糖尿病者，如肥胖、少運(yùn)動(dòng)、患有高血壓/高脂血癥、有糖尿病家族史等。故在他汀治療時(shí)，要實(shí)行健康生活方式，定期檢查血糖。匹伐他汀是個(gè)例外，研究顯示匹伐他汀并不增加糖尿病的發(fā)病率，還有研究提示該藥可減少糖尿病的發(fā)病率。故易患糖尿病又需使用他汀者可考慮此藥。</b></p><p><b style="font-size: 20px;">04認(rèn)知功能障礙有少量病例報(bào)告和研究提示，他汀對(duì)患者的認(rèn)知、記憶力有不利的影響，但停藥后可好轉(zhuǎn)。大規(guī)模臨床研究和薈萃分析則未發(fā)現(xiàn)他汀與認(rèn)知功能減低有關(guān)聯(lián)性，而且有些研究顯示他汀有助于改善癡呆患者的認(rèn)知功能。美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)學(xué)會(huì)的研究指出，目前存在的證據(jù)表明，他汀和認(rèn)知障礙無(wú)相關(guān)性。</b></p><p><b style="font-size: 20px;">05腫瘤研究與薈萃分析顯示，他汀與肺癌、乳腺癌、前列腺癌等許多腫瘤并無(wú)相關(guān)性。</b></p><p><b style="font-size: 20px;">06腎功能損害目前無(wú)確切證據(jù)說(shuō)明他汀會(huì)造成腎損害。反之許多研究顯示，他汀可延緩慢性腎病的進(jìn)展；非透析腎病患者使用他汀，可降低死亡率和心血管事件20%。所以慢性腎病患者可用他汀治療并做到降脂達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：輕中度腎損害者LDL-C＜2.6毫摩爾/升；若合并有高血壓、糖尿病等， LDL-C＜1.8毫摩爾/升。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 亞洲人對(duì)他汀類(lèi)藥物較敏感，表現(xiàn)為中小劑量用藥可得到良好的療效，劑量偏大易引發(fā)不良反應(yīng)，故不宜大劑量用他汀。若用某個(gè)他汀藥物出現(xiàn)了不良反應(yīng)，可換用另一個(gè)藥，因?yàn)椴煌〉拇x特點(diǎn)有所不同。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 綜上所述，對(duì)有適應(yīng)證的患者，他汀治療獲益顯著，但也可能發(fā)生不良反應(yīng)，重要的是權(quán)衡利弊，看孰重孰輕。 有一份報(bào)告：對(duì)10000例患者用他汀類(lèi)藥物治療5年，進(jìn)行利弊評(píng)估↓↓獲益方面在其中已患有心血管病的患者中，可減少1000次再發(fā)心血管事件；在無(wú)心血管病但有心血管危險(xiǎn)因素的患者中，可減少500次心血管事件。發(fā)生不良反應(yīng)方面1例橫紋肌溶解，5例肌病，7例出血性卒中，75例新發(fā)糖尿病?？偟慕Y(jié)果減少1500次心血管事件，發(fā)生88次不良事件，以糖尿病為最多。顯而易見(jiàn)，獲益遠(yuǎn)超過(guò)不良事件。另有報(bào)道指出，他汀治療每減少9例心血管事件，可發(fā)生1例糖尿病，同樣是獲益更多。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 正因上述理由，在多種版本的防治動(dòng)脈粥樣硬化癥的指南中，均將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要舉措；將他汀作為降膽固醇藥物的第一選擇，且有降低使用他汀治療的門(mén)檻、增大他汀治療強(qiáng)度、追求更為嚴(yán)格的降脂目標(biāo)的趨勢(shì)。而干擾他汀治療的諸多悖論并未影響到專(zhuān)家學(xué)者們的正確理念和臨床實(shí)踐。</b></p><p><b style="font-size: 20px;"> 最后提醒患者一句，如果用他汀已多年，并未感受到不良反應(yīng)，應(yīng)排除干擾，繼續(xù)應(yīng)用他汀治療。</b></p>
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