<p><br></p><p>慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，早期可無自覺癥狀，隨病程發(fā)展可出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、氣短、胸悶等，其發(fā)病率、致殘率與死亡率逐年提高。慢阻肺急性加重為慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性嚴(yán)重惡化，需改變藥物治療方案，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，因此預(yù)防急性加重和規(guī)范穩(wěn)定期用藥對于改善慢阻肺患者的預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義，是慢阻肺治療的關(guān)鍵目標(biāo)。</p><p><br></p><p>急性加重的預(yù)防</p><p><br></p><p>慢阻肺急性加重的原因一般可分為兩類，即感染性因素和非感染性因素。其中，感染性因素（細(xì)菌、病毒）是最常見、最主要的誘因。非感染性因素，例如吸煙、空氣污染、環(huán)境溫度變化、患者依從性差、未規(guī)律使用吸入制劑或使用方法不當(dāng)、合并其他基礎(chǔ)疾病，都可引起慢阻肺患者氣道炎癥急劇增加。預(yù)防慢阻肺急性加重的措施可以歸納為以下幾點：</p><p><br></p><p>戒煙</p><p><br></p><p>戒煙對預(yù)防急性加重是非常必要的，吸煙可降低纖毛擺動頻率，誘導(dǎo)鱗狀化生，導(dǎo)致纖毛細(xì)胞數(shù)量減少，并增加杯狀細(xì)胞和粘膜下粘液腺，這可能是慢阻肺患者氣道粘液分泌過多和清除受損、反復(fù)呼吸道感染的原因之一。</p><p><br></p><p>?</p><p><br></p><p>疫苗</p><p><br></p><p>疫苗在減少慢阻肺患者呼吸道感染或急性加重的風(fēng)險是有證據(jù)支持的，主要是流感疫苗和肺炎球菌疫苗，建議老年慢阻肺患者（年齡＞65歲）或有心肺合并癥的患者使用。</p><p><br></p><p>?</p><p><br></p><p>小劑量阿奇霉素</p><p><br></p><p>對于頻繁急性加重的慢阻肺患者，給予小劑量阿奇霉素長期口服可減少急性加重次數(shù)及癥狀嚴(yán)重程度，也有研究顯示，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對目前正吸煙的患者效果不佳。但長療程應(yīng)用阿奇霉素可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，包括耐藥性問題、肝功能損害、心律失常、聽力下降等。故臨床上應(yīng)用時須慎重權(quán)衡利弊和選擇合適的患者。</p><p><br></p><p>抗氧化劑和祛痰劑</p><p><br></p><p>慢阻肺患者的氣道炎癥導(dǎo)致氧化負(fù)荷加重，促使其病理生理變化，應(yīng)用抗氧化劑（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反復(fù)加重的頻率。慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣功能. 對于存在氣道高分泌的慢阻肺患者可以選擇。</p><p><br></p><p>??</p><p><br></p><p>重視慢阻肺合并癥的治療</p><p><br></p><p>有數(shù)據(jù)顯示房顫以及胃食管反流病增加慢阻肺急性加重的風(fēng)險，因而應(yīng)重視這些合并癥的存在，給予恰當(dāng)?shù)闹委?，也是預(yù)防急性加重的策略之一。</p><p><br></p><p>肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練</p><p><br></p><p>肺康復(fù)是改善呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動耐力的最有效的治療策略，推薦每周進(jìn)行至少兩次指導(dǎo)下的運(yùn)動訓(xùn)練，包括耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻/力量訓(xùn)練；理想狀態(tài)下，上下肢訓(xùn)練包括步行運(yùn)動、靈活性、吸氣肌訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉的電刺激等。所有的肺康復(fù)方案(內(nèi)容、種類、頻率和強(qiáng)度)應(yīng)該個體化，以達(dá)到最大的功能獲益。</p><p><br></p><p>?</p><p><br></p><p>患者教育及自我管理</p><p><br></p><p>患者教育通常是由醫(yī)護(hù)工作者為患者提供信息和建議導(dǎo)致患者行為方式改變。教育內(nèi)容包括戒煙、正確使用吸入裝置、早期識別急性加重、作出決定、采取行動、何時尋求幫助、 外科干預(yù)、考慮醫(yī)囑以及其它方面，這些內(nèi)容通過自我管理干預(yù)能夠更好的實現(xiàn)。自我管理干預(yù)包括為惡化的癥狀記錄下討論后的行動計劃，可降低呼吸相關(guān)的住院率和全因住院率。</p><p><br></p><p>?</p><p><br></p><p>穩(wěn)定期的治療</p><p><br></p><p>預(yù)防急性加重事件發(fā)生、減少住院率、降低死亡風(fēng)險是慢阻肺治療的長期目標(biāo)。只有控制好慢阻肺穩(wěn)定期，才能有效預(yù)防急性加重。慢阻肺穩(wěn)定期主要治療藥物有糖皮質(zhì)激素以及支氣管舒張劑。</p><p><br></p><p>糖皮質(zhì)激素</p><p><br></p><p>小氣道慢性炎癥是慢阻肺疾進(jìn)展的核心機(jī)制，而糖皮質(zhì)激素仍是最強(qiáng)效的的抗炎藥物，慢阻肺抗炎治療仍存在優(yōu)勢，前提是需要合理使用?？紤]糖皮質(zhì)激素的抗炎獲益及潛在不良風(fēng)險， GOLD 2020指南指出，只有在因慢阻肺急性加重住院史≥2次/年中度急性加重，以及外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)≥300個/ul的慢阻肺患者和有哮喘病史的慢阻肺患者，才強(qiáng)烈支持使用含有吸入糖皮質(zhì)激素的治療方案。</p><p><br></p><p>支氣管舒張劑</p><p><br></p><p>支氣管舒張劑是指能對抗支氣管收縮、擴(kuò)張支氣管平滑肌、逆轉(zhuǎn)氣道阻塞、緩解氣道狹窄的一組藥物，包括β受體激動劑、膽堿能受體拮抗劑、茶堿類，是治療慢阻肺的基本藥物。GOLD2020指出，應(yīng)在出院前盡快開始長效支氣管舒張劑（LABA及LAMA）的維持治療。近年來國內(nèi)外學(xué)者針對支氣管擴(kuò)張劑在慢阻肺治療中的作用進(jìn)行了不少研究，發(fā)現(xiàn)相比單一支擴(kuò)劑，雙聯(lián)支氣管擴(kuò)張劑（LAMA/LABA)具有一定的優(yōu)勢，可更好地緩解呼吸困難、提高生活質(zhì)量、延緩肺功能下降并可改善多項臨床指標(biāo)。</p><p><br></p><p>三聯(lián)吸入治療</p><p><br></p><p>三聯(lián)吸入治療對于癥狀嚴(yán)重、中重度氣流受限、并有頻繁急性加重病史的慢阻肺患者有療效優(yōu)勢。KRONOS研究結(jié)果顯示ICS/LAMA/LABA組中重度急性加重的年發(fā)生率低于LAMA/LABA組（0.46∶0.95），風(fēng)險降低52%。FULFIL研究發(fā)現(xiàn)，與ICS/LABA（布地奈德/福莫特羅）相比，使用ICS/LAMA/LABA（糠酸氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅固定三聯(lián)療法）治療的患者FEV1明顯有更大改善，中重度急性加重風(fēng)險率降低更顯著。IMPACT研究隨訪52周數(shù)據(jù)顯示與LAMA/LABA雙聯(lián)組相比，ICS/LAMA/LABA三聯(lián)方案顯著降低慢阻肺年中重度急性加重率25%（P<0.001），全因死亡風(fēng)險降低42%。</p><p><br></p><p>?</p> <p><br></p><p>總結(jié)</p><p><br></p><p>慢阻肺急性加重可以顯著降低慢阻肺患者的生活質(zhì)量和肺功能水平，頻繁的急性加重與死亡風(fēng)險呈正相關(guān)，對整個社會和家庭產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)以及疾病負(fù)擔(dān)。在慢阻肺的治療中，應(yīng)注意急性加重的預(yù)防，堅持穩(wěn)定期規(guī)范治療隨診。</p><p><br></p><p><br></p>
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