<p> 甲狀腺結(jié)節(jié)是對(duì)甲狀腺內(nèi)部異于正常組織的腫塊的統(tǒng)稱(chēng)，臨床上絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，一般情況不需要特殊處理，只有惡性結(jié)節(jié)以及少數(shù)良性結(jié)節(jié)需要處理。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與放射性接觸、自身免疫、遺傳、碘攝入不足或過(guò)量等因素有關(guān)。可分類(lèi)如下：①?gòu)男再|(zhì)上，可分為良性的和惡性；②從形態(tài)上，可以分為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性的；③從功能上，可以是有高功能的（熱結(jié)節(jié)），也可以是正常功能的（溫結(jié)節(jié)），還可以是低功能的（冷結(jié)節(jié)）；④從數(shù)量上，可以是單發(fā)的，也可以是多發(fā)的。消融分為化學(xué)性消融及物理性消融，化學(xué)性消融包含使用無(wú)水酒精、聚桂醇、骨化三醇，物理性消融亦稱(chēng)熱消融，包含射頻、激光、微波、HIFU。甲狀腺良性結(jié)節(jié) 、甲狀腺微小癌的發(fā)病率已逐年上升 ，手術(shù)仍然是甲狀腺腫瘤 ，尤其是甲狀腺癌的首選治療方法 。但借助影像技術(shù)引導(dǎo)的熱消融 (射頻 、微波 、激光 )治療具有損傷小 、恢復(fù)快 、重復(fù)性較好 、美觀 、效果好且能更好的保護(hù)甲狀腺功能 ，近年來(lái)在部分甲狀腺良性結(jié)節(jié) 、部分低危甲狀腺微小乳頭狀癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非外科手術(shù)治療中已逐漸開(kāi)展 。</p> <p>1.術(shù)前評(píng)估：</p><p>甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療是一種體內(nèi)原位滅活腫瘤以達(dá)到局部根治 (熱切除 )的技術(shù)手段 ，手術(shù)前對(duì)腫瘤的評(píng)估尤為重要 。所有患者術(shù)前均需穿刺活檢獲得滿(mǎn)意的病理結(jié)果 ，可采用細(xì)針穿刺抽吸活檢 (FNA)行細(xì)胞學(xué)檢查 ，細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告推薦采用 Bethesda報(bào)告系統(tǒng) ；也可應(yīng)用粗針穿刺活檢 (CNB)行組織病理檢查 。良性結(jié)節(jié)是指FNA．Bethesda II類(lèi) ，對(duì)于符合消融條件的惡性結(jié)節(jié)也需 FNA明確診斷 ，便于術(shù)前患者知情并做出選擇 。</p> <p>2.良性甲狀腺腫瘤熱消融適應(yīng)癥：</p><p>需同時(shí)滿(mǎn)足 1～3條并滿(mǎn)足第4條之一者。</p><p>① 超聲提示良性，細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)病理 FNA．Bethesda報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告為Ⅱ類(lèi) ，或術(shù)前組織學(xué)活檢病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；②患者無(wú)兒童期放射治療史；③患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療 ，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；④同時(shí)需滿(mǎn)足以下條件之一 ：(1) 自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀 的；(2)患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺(jué)癥狀 (如異物感 、頸部不適或疼痛等 )，或影響美觀 ，要求治療的 ；(3)手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié) ，或結(jié)節(jié)體積明顯增大。</p> <p>3.良性甲狀腺腫瘤熱消融禁忌癥：</p><p>① 巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié) 節(jié)位于胸骨后方 (對(duì)無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉者 ，可考慮分次消融或姑息性治療 ) ；②對(duì)側(cè)聲帶功能障礙 ；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④重要臟器功能不全。</p> <p>4.至今沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明熱消融對(duì)原發(fā)性甲狀腺微小乳頭狀癌治療的有效性 ，故不推薦將熱消融治療作為甲狀腺微小癌治療的常規(guī)手段 。</p> <p>5.對(duì)于甲狀腺癌患者首診發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ，外科手術(shù)清掃是標(biāo)準(zhǔn)的首選治療方案 ，明確反對(duì)首診患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采取消融治療 。但對(duì)已行規(guī)范性外科手術(shù)切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后再次出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的 ，國(guó)際上已有多個(gè)指南或共識(shí)提出了可考慮采取熱消融治療的方式來(lái)處理 ，但認(rèn)為外科治療依然是甲狀腺癌復(fù)發(fā) 、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的首選治療 ，但對(duì)符合以下適應(yīng)證的患者 ，在充分告知前提下 ，可選擇熱消融治療。① 根治性治療后 ，頸部淋巴結(jié)再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的 ；②影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性 ，F(xiàn)NA證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) ；③經(jīng)評(píng)估 ，患者存在手術(shù)困難且自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；④轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)碘131治療無(wú)效或患者主觀意愿拒絕碘131治療的；⑤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間的。但以下情況視為禁忌：①病灶位于Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 。其病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；②嚴(yán)重凝血功能障礙 ；③重要臟器功 能不全。</p> <p>6.術(shù)前準(zhǔn)備</p><p>① 患者進(jìn)行相應(yīng)體格檢查 ，詢(xún)問(wèn)病史，有 心腦血管疾病及糖尿病者 ，術(shù)前應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病 ，調(diào)整身體狀態(tài)。②術(shù)前檢查血常規(guī) 、血型、尿常規(guī) 、大便常規(guī) 、凝血功能 、傳染病 、腫瘤標(biāo)志物 、甲狀腺功能 、PTH、降鈣素 、生化全套 、胸部x片 、心電圖 、肺功能 、喉鏡 、頸部增強(qiáng)CT或MRI、超聲造影 (推薦超聲造影檢查 ，不做強(qiáng)制要求)等。③充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況 、治療目的 、治療風(fēng)險(xiǎn) 、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法 ，并術(shù)前簽署知情同意書(shū) 。④ 患者術(shù)前 、術(shù)后均禁食4h以上 ，手術(shù)通常采用局部麻醉 ，根據(jù)患者的實(shí)際病情及實(shí)際疼痛耐受情況也可選擇局部神經(jīng)阻滯 、靜脈全身麻醉等。⑤ 建立靜脈通路 ，方便靜脈給藥 。</p> <p>7.操作方法</p><p>①術(shù)前對(duì)病灶行多角度 、多切面超聲檢查 ，明確病灶的位置及與周?chē)M織的解剖關(guān)系，根據(jù)病灶大小 、位置制定治療方案和熱消融模式 、程序 。瘤體囊性部分的處理：18G 穿刺針，生理鹽水沖洗、置換。消融針的選擇：0705、0707、0710。消融功率的選擇：25-70W動(dòng)態(tài)選擇。</p><p>②取仰臥位、頸部過(guò)伸后屈 ，常規(guī)消毒 、鋪巾，超聲引導(dǎo)下局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜 。</p><p>③根據(jù)病灶的位置 ，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以2％利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉及隔離 ，隨后以生理鹽水或滅菌注射用水10～20ml(或加入0．5mg腎上腺素混合液 )在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙 、甲狀腺后包膜與食管間隙 、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域 、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周?chē)M織間隙分離 ，形成安全隔離區(qū)域 ，隔離液量：在甲狀腺周?chē)纬杉s0.5cm的隔離帶。選取安全 、較近的路徑 (穿刺路徑應(yīng)以峽部進(jìn)針為主要路徑 ，根據(jù)實(shí)際情況或習(xí)慣可采取側(cè)頸部進(jìn)針的穿刺路徑 )， 影像(推薦超聲)引導(dǎo)下避開(kāi)頸部血管 、氣管 、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。麻醉、隔離、消融進(jìn)針點(diǎn)三點(diǎn)合一。局部麻醉藥物的選擇：利多卡因、羅哌卡因，特別緊張的患者可給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。麻醉藥物：利多卡因，25%～50%，成人一次最大用量為350～400mg。</p><p>⑤消融良性大體積病灶推薦使用“移動(dòng)消融 技術(shù) ，將病灶分為多個(gè)小的消融單元 ，通過(guò)移動(dòng)熱源 ，逐個(gè)對(duì)單元進(jìn)行熱消融處理 ，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融 。對(duì)于小體積病灶或惡性病灶則可使用 “固定消融技術(shù) ”，將熱源同定于病灶中持續(xù)將其熱消融 ，并酌情考慮多點(diǎn)消融 ，惡性者需擴(kuò)大消融以達(dá)到局部根治 。</p><p>⑥ 熱消融 (射頻 、微波 、激光 )功率輸出一 般需要由小至大逐步調(diào)節(jié) ，具體功率輸出范圍及啟停時(shí)間需根據(jù)具體熱消融選擇形式 、病灶大小 、病灶周?chē)?、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制。</p><p>⑦ 當(dāng)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋 ，停止熱消融。有條件的可在消融后再次行增強(qiáng)影像學(xué) (推薦超聲造影 )檢查評(píng)估 以判斷是否消融完全 。</p><p>⑧ 術(shù)后密切觀察頸部是否腫脹，按壓傷口10-20分鐘，可給予冰敷，避免咳嗽、嘔吐等使頸部血管壓力增加的動(dòng)作，酌情使用止血藥物。</p><p>⑨熱消融操作者資質(zhì) ：參 照 《腫瘤消融治療技術(shù)管理規(guī)范(2017版)》。</p> <p>8.療效評(píng)價(jià)</p><p>① 可在消融前 、消融中 、消融后分別進(jìn)行 影像學(xué)檢查 ，推薦以超聲影像學(xué)檢查 (超 聲造影為佳 )作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù) 后隨訪療效的評(píng)價(jià)。</p><p>②熱消融治療后 3、6、12個(gè)月隨訪行影</p><p>像學(xué)檢查觀察治療病灶壞死情況 ，病灶大小 ，結(jié)節(jié)縮小率 。治療病灶縮小率 ：治療前體積一隨訪時(shí)體積)／治療前體積 ]x100％。</p><p>③記錄癥狀改善情況 、相關(guān)并發(fā)癥及其治 療 、恢復(fù)情況 。 甲狀腺腫瘤及其頸部轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時(shí)需復(fù)查甲狀腺功能及相應(yīng)標(biāo)志物等 。</p><p>④ 有條件的療單位可考慮術(shù)后 (一般在術(shù)后1～3個(gè)月以的復(fù)過(guò)程中)通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性 。</p> <p>9.注意事項(xiàng)</p><p>①如患者在熱消融過(guò)程中不能忍受疼痛或有明顯不適 ，應(yīng)減小消融功率或暫停消融 ，或改變麻醉方式 ，必要時(shí)分次消融。</p><p>②術(shù)中需監(jiān)護(hù)密切觀察患者的心率 、血壓 、血氧飽和度等生命體征 。</p><p>③ 因腫瘤較大或其他因素 ，部分患者可能存在消融不完全 ，可能需要多次或分次消融 ，甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù) ；由于腫瘤的特殊性 ，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能 ，術(shù)后需定期復(fù)查隨訪 。</p><p>④ 術(shù)前與患者及其家屬或其法定代理人做好充分溝通 ，規(guī)范告知，使其充分知情，并術(shù)前簽署知情同意書(shū) 。</p> <p>10.并發(fā)癥及處理</p><p>①出血</p><p>由于大部分消融本身具備凝血功能 ，故術(shù) 后出血發(fā)生率較低 ，出血多發(fā)生在腺體表 面 ，少數(shù)在腺內(nèi)或囊內(nèi) ：在穿刺過(guò)程中傷及皮下血管極少數(shù)可引起皮膚瘀斑 。部分 出血可通過(guò)熱消融凝固止血 ，對(duì)于已經(jīng)形成的血腫 ，可通過(guò)超聲進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 ，并 通過(guò)局部壓迫及冰敷等方法控制出血進(jìn)一步發(fā)展 。出血控制后 ，酌情加壓包扎、冰敷防止再次出血 ，一般血腫會(huì)自行吸收。罕見(jiàn)情況如出血不能控制 ，尤其影響呼吸的時(shí)候需及時(shí)手術(shù)減壓處理 。</p><p>②疼 痛</p><p>少部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輕微痛感或放射痛 ，大部分患者可耐受 ，隨時(shí)間的延續(xù)逐漸減輕 。 對(duì)于少數(shù)患者持續(xù)疼痛 ，需進(jìn)一步查明原因，必要時(shí)通過(guò)暫停消融 、追加麻藥 、頸叢神經(jīng)阻滯等方法 ，進(jìn)行針對(duì)性止痛 、對(duì)癥處理 。</p><p>③ 喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷</p><p>熱消融操作不當(dāng)或腫瘤粘連可損傷喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng) ，部分為熱消融過(guò)程中。熱量通過(guò)甲狀腺腫瘤及其周?chē)M織傳導(dǎo) ，引起喉返神經(jīng) 、喉上神經(jīng)灼傷或熱損傷 。喉返神經(jīng)損傷常引起同側(cè)聲帶麻痹 ，有時(shí)單側(cè)聲帶麻痹沒(méi)有任何癥狀 ，但大多數(shù)單側(cè)聲帶麻痹的患者伴有聲音的癥狀 ，從較輕的聲音容易疲勞到比較嚴(yán)重的聲音嘶啞。通常隨時(shí)間的延續(xù)患者癥狀逐漸減輕 。絕大多數(shù)患者在 3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù) ?？捎枰约に?、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等 。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 、呼吸問(wèn)題可導(dǎo)致嚴(yán)重的上呼吸道梗阻 ，常常需要緊急氣管切開(kāi)或者緊急氣管插管 。喉上神經(jīng)外支受損主要導(dǎo)致環(huán)甲肌麻痹 ，患側(cè)聲帶張力減低 ，發(fā)聲時(shí)可出現(xiàn)音調(diào)降低 、音域變窄 、嗓音低沉無(wú)力 、最大發(fā)音時(shí)間縮短 、無(wú)法高聲言語(yǔ)或呼喊等音質(zhì)改變 。</p><p>④ 腫瘤未控</p><p>由于腫瘤的特殊性 ，或術(shù)中出現(xiàn)不可預(yù)知的情況包括并發(fā)癥等 ，導(dǎo)致消融手術(shù)失敗 ，部分情況可能需及時(shí)中轉(zhuǎn)或擇期外科手術(shù) 。(為減少局部粘連 ，對(duì)于不影響生存期和生活質(zhì)量的擇期手術(shù) ，建議考慮在消融術(shù)后3個(gè)月之后再行外科手術(shù) 。)</p>
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