患者男，51歲，以“<b>言語(yǔ)含糊、左側(cè)肢體無(wú)力5小時(shí)</b>”入院。體重30kg。<div>既往：<b>胸廓畸形</b>。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。</div><div>查體：BP170/110mmHg，神志清楚，呼吸平順，言語(yǔ)含糊，部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射存在，雙眼向右凝視。中樞性面舌癱，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出。NIHSS評(píng)分：<b>8分</b>。ASPECT評(píng)分：<b>9分</b>。</div> 病情有進(jìn)展，雙眼凝視提示皮層缺血，考慮大血管病變可能。值班醫(yī)生予急查顱腦CTA示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，殘端火焰狀，顱內(nèi)段顯影右側(cè)較左側(cè)少。弓結(jié)構(gòu)紊亂，變異。 患者先天畸形，未婚未育，獨(dú)居，無(wú)工作，<b>經(jīng)濟(jì)</b>靠兄弟姐妹救助。醫(yī)療費(fèi)用為家里兄弟姐妹承擔(dān)。告知病情，經(jīng)過(guò)慎重考慮和商量后決定介入治療。 談話間術(shù)前溝通：<div>1、確定在我院治療沒有轉(zhuǎn)院意向（稍有畏難情緒，畸形可能難度會(huì)很大，而且年紀(jì)輕，可能病變復(fù)雜。而且時(shí)間是下夜）</div><div>2、再次跟患者家屬確認(rèn)發(fā)病變狀況：智力正常、生活自理、活動(dòng)自如。除了畸形外無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。（如果發(fā)病前生活質(zhì)量不高或者基礎(chǔ)病多的話傾向建議保守）</div><div>3、告知病情告知危險(xiǎn)性：頸內(nèi)急性閉塞，隨時(shí)可能再掉血栓致病情進(jìn)展。目前灌注不足征象，病情仍在加重，可能病情進(jìn)一步加重致全癱、失語(yǔ)。<br><div>4、告知可選擇<b>保守治療</b>，有一部分病人能通過(guò)加強(qiáng)灌注控制住病情，但有一部分仍有進(jìn)一步加重可能。如果不能承受風(fēng)險(xiǎn)或超出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可考慮保守。</div><div>5、告知可選擇介入治療：存在問(wèn)題①、風(fēng)險(xiǎn)性：十分之一生命危險(xiǎn)概率；②、一部分病人仍肌力、言語(yǔ)無(wú)法恢復(fù)、出現(xiàn)高灌注出血等導(dǎo)致失語(yǔ)、癱瘓，嚴(yán)重者腦疝危及生命；③、費(fèi)用問(wèn)題：預(yù)計(jì)6-8萬(wàn)。（串聯(lián)病變，顱內(nèi)可能有小分支閉塞，猜測(cè)可能低灌注引起癥狀加重，預(yù)計(jì)無(wú)需取栓支架。尚未造影，頸內(nèi)閉塞可能需要傘、頸動(dòng)脈支架，或者球囊指引）④、特別強(qiáng)調(diào)：患者本身存在骨骼畸形，可能伴隨有血管畸形（烏鴉嘴），特別術(shù)前溝通解釋：器械是適用于大部分普通病人，但如果畸形嚴(yán)重、病變嚴(yán)重手術(shù)可能開通失敗。</div></div><div>6、奉送建議：如果要選擇介入治療的話盡早決定，不要等更嚴(yán)重了再做。（個(gè)人想法：如果等頸內(nèi)栓子再掉了去撈顱內(nèi)血栓，那勞民傷財(cái)，何苦給自己無(wú)端找麻煩）</div> <b>路徑嚴(yán)重迂曲</b>。。。做了個(gè)弓造影，對(duì)著文浬童鞋苦笑。。?！鞍ィ和?，打個(gè)商量，我們?cè)煊巴瓿吠撕貌缓谩＿@個(gè)不好玩。” 平時(shí)很少做弓造影，在沒有變異的情況下弓造影沒用，只是增加造影劑用量，因此經(jīng)常跳過(guò)弓造影。但是這個(gè)明顯不能跳過(guò)去。<div>弓造影完做了個(gè)決定，看到這么復(fù)雜的弓直接放棄全腦造影，椎管拆了到手術(shù)結(jié)束也沒用上。（我不去嘗試沒有一點(diǎn)把握的事，但是鼓勵(lì)文浬童鞋去嘗試，他好像沒興趣去嘗試）。于是出現(xiàn)了第一臺(tái)術(shù)前術(shù)后都未嘗試造影的病例。</div> <b>做不做？</b>思索了幾分鐘。上吧，不后悔任何決定，做好失敗的準(zhǔn)備，希望失敗后仍然風(fēng)度翩翩~~~~<div>策略：直接上6F長(zhǎng)鞘，如此迂曲病變，毋庸置疑，<b>必須長(zhǎng)鞘</b>（只有90cm長(zhǎng)鞘）。</div><div>長(zhǎng)鞘直接上至弓下一個(gè)彎。從長(zhǎng)鞘里送入Catalyst6管（不是很好送入哦，長(zhǎng)泥鰍<b>反向</b>導(dǎo)入，小心送入鞘頭，注意保護(hù)管頭防止Catalyst管頭損壞，（<b>Catalyst沒有導(dǎo)引鞘，克服辦法：兩個(gè)泥鰍反向送入鞘頭，用濕紗布送入</b>）</div><div><br></div> 尋找右側(cè)頸內(nèi)開口，琢磨CTA圖像及造影圖像，反復(fù)嘗試仍未進(jìn)入右頸總開口，一直往升主動(dòng)脈的方向走，因?yàn)槁窂接厍?，泥鰍操控性不好。經(jīng)過(guò)泥鰍的塑形、更換長(zhǎng)泥鰍、CAT管裸送找開口等多種方式嘗試，均未找到頸總開口。<br>更換方式：<b>長(zhǎng)泥鰍帶豬尾巴管</b>（因?yàn)樨i尾巴管有個(gè)彎，可以很大程度調(diào)換泥鰍的方向）。容易多了，成功找到開口，長(zhǎng)泥鰍交換CAT管進(jìn)入頸總動(dòng)脈造影。（說(shuō)明山不轉(zhuǎn)路要轉(zhuǎn)） 造影結(jié)果：右頸內(nèi)C1段間殘端，頸外動(dòng)脈未向顱內(nèi)代償。<div>思索：這個(gè)頸內(nèi)病變，顱內(nèi)代償好，血栓全部在頸內(nèi)段，最好阻斷近端血流。術(shù)前有確認(rèn)了備了一根球囊指引，但這種路徑情況好像無(wú)法使用球囊指引（此路不通）</div><div>于是Catalyst管在泥鰍指引下進(jìn)入到右頸內(nèi)開口。嘗試了一下泥鰍上高一點(diǎn)。<div>C1開口有個(gè)迂曲，泥鰍通過(guò)C1迂曲病變后看到頸內(nèi)滯留的造影劑直接往顱內(nèi)走。</div><div>嚇一跳：通了？不是開心，是非常擔(dān)憂，這么通了事情就嚴(yán)重了……血栓哪里去了，最擔(dān)心的是正向血流。立刻停止操作，輕輕冒煙確認(rèn)：頸內(nèi)通了，還好顱內(nèi)顯影良好，未見異位血栓，但是管子周圍見一大塊血栓影。（顱內(nèi)乏血管區(qū)應(yīng)該就是CT的病灶，原本已閉塞的血管）</div></div><div><br></div><div><br></div><div><br></div> 呃，什么情況，叮囑文浬不要?jiǎng)樱春门_(tái)，讓我繼續(xù)思索怎么辦。過(guò)個(gè)泥鰍把血管弄通了……這個(gè)時(shí)機(jī)血管通不是什么好事（盯著那個(gè)血栓影、頭殼疼的趕腳。）<br><br>不敢輕舉妄動(dòng)、做了正側(cè)位造影后，臺(tái)上查體：患者一般情況良好，而且凝視消失（上臺(tái)前完全凝視）有血流灌了一會(huì)兒所以凝視消失嗎？間接說(shuō)明開通對(duì)患者有益。再次思索：<b>做還是不做</b> 1、阻斷血流方能放心取那大塊血栓，路徑問(wèn)題無(wú)法使用球囊指引阻斷血流。（自覺憑我的水平無(wú)法將球囊導(dǎo)管送到頸總，不能去嘗試這種沒把握的事）<br>2、C1血栓遠(yuǎn)端有個(gè)病變：狹窄or夾層？<br>3、病變奇怪：狹窄泥鰍一過(guò)就出現(xiàn)正向血流？狹窄會(huì)這樣嗎？狹窄會(huì)在這個(gè)位置嗎？會(huì)不會(huì)是夾層？<br>4、不管什么病變，看起來(lái)有點(diǎn)危險(xiǎn)，要爭(zhēng)取一次性搞定，這么復(fù)雜的情況，操作越多只會(huì)越多風(fēng)險(xiǎn)，不能反復(fù)操作嘗試。<br>5、退出泥鰍上微導(dǎo)絲能否順利進(jìn)入真腔？（沒反復(fù)操作，只要不去反復(fù)騷擾那個(gè)病變應(yīng)該再順利通過(guò)的可能性很大）<br>6、沒考慮清楚前暫時(shí)不能動(dòng)，大塊血栓要破碎往顱內(nèi)一走，這個(gè)路徑取顱內(nèi)血栓會(huì)吐血。想清楚再行動(dòng)。<br>7、退一步說(shuō)，無(wú)法處理寧愿讓這條血管再次閉塞掉。<br>8、用支架??？鞘不夠高，這么大塊栓子超過(guò)Catalyst管頭直徑、憑Catalyst管一次沒把握取出來(lái)。血栓破碎可能性大。必須有保護(hù)措施才能動(dòng)。因此否決支架取栓這個(gè)策略。<br>9、用支架壓血栓是個(gè)辦法。如果要用支架怎么壓？Catalyst管能送什么頸動(dòng)脈支架……太長(zhǎng)了，出不了頭。要交換換管嗎？費(fèi)用是另外一回事。血栓在那邊，沒有保護(hù)情況下如此反復(fù)過(guò)導(dǎo)絲、換管安全嗎<br>10、近端保護(hù)不行就遠(yuǎn)端保護(hù)，但是遠(yuǎn)端病變要送入傘，C1病變有點(diǎn)奇怪，不排除夾層病變。血管有點(diǎn)扭曲，要不要放傘、怎么放、怎么收？會(huì)不會(huì)出問(wèn)題<br>11、能不能動(dòng)？該不該動(dòng)？會(huì)不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果？<br>12、如果要放支架，要從哪里放到哪里，放什么型號(hào)的，放一個(gè)還是兩個(gè)。血栓是要用支架蓋住，但是那個(gè)狹窄病變要不要處理？要不要蓋住。那么迂曲，支架送的上去嗎？送上去后能順利張開嗎？自膨頸動(dòng)脈支架還是球擴(kuò)支架好？支架一定能重塑血管嗎？<br>13、如果不撤除Catalyst如何把支架放上去？看來(lái)露在長(zhǎng)鞘外的管子長(zhǎng)短可以截除一段Catalyst管……想法有點(diǎn)瘋狂。<br>思考、琢磨再三，甚至有退卻念頭，在對(duì)這個(gè)病變思索了很多問(wèn)題后決定開始行動(dòng)。感謝優(yōu)秀文浬臺(tái)上照顧的好好的。 撤出泥鰍導(dǎo)絲再冒煙：又閉塞了。閉了就放心了，在C1開口頂著血栓負(fù)壓抽吸，抽吸出一些破碎暗紅色栓子。<div>直至血流很通暢后再次冒煙見仍有附壁栓子。</div> 面臨問(wèn)題：要么交換更換中間導(dǎo)管，要么改造管子。開始<b>器械DIY</b>，Catalyst管太長(zhǎng)，截除一段Catalyst接在Y伐那邊，再次形成閉合系統(tǒng)，可以送入器械和抽吸。<div>說(shuō)明一開始選擇Catalyst這個(gè)決定不夠完美，一開始選擇Catalyst的原因是覺得長(zhǎng)鞘無(wú)法送到位，術(shù)前看CTA閉塞殘端猜測(cè)病變?cè)贑4段左右，覺得Navien長(zhǎng)度不夠，夠不著病變，事實(shí)證明病變位置比想象的低<div><br></div></div> 導(dǎo)絲登場(chǎng)的時(shí)候，F(xiàn)LOPPY導(dǎo)絲小心通過(guò)狹窄處，再次出現(xiàn)正向血流，血栓影很大，在此時(shí)又抽吸一把至血流完全通暢。這改裝過(guò)的裝置竟然還能把血栓負(fù)壓抽吸出來(lái)，意料之外 沿Catalyst管小心送入<b>火鳥4-33球擴(kuò)支架，</b>（有點(diǎn)擔(dān)心制作的管腔會(huì)不會(huì)卡住支架，還好順利送入了，運(yùn)氣丫?。?。發(fā)現(xiàn)制作的時(shí)候截的剛剛好，斷端到底殘留一小截在長(zhǎng)鞘外（不敢全部送入，怕拿不出來(lái)）。支架送到底剛剛好全部出頭。（所以有點(diǎn)體會(huì)：<b>DIY器械有點(diǎn)危險(xiǎn)</b>，銜接處可能損壞支架，可能導(dǎo)致支架送不進(jìn)去，接的不好可能系統(tǒng)漏氣，無(wú)法抽吸，到了此時(shí)很怕系統(tǒng)出問(wèn)題或者堵住，截的長(zhǎng)短要合適，太長(zhǎng)Catalyst無(wú)法到位，太短支架無(wú)法到位。） 定位準(zhǔn)確后球擴(kuò)下釋放支架，覆蓋病變及血栓。<b>替羅非班</b>走起，病人只有30kg，推1ml原液（0.25mg），走4ml/H（50ug/ml）。(支架有點(diǎn)小，最大的球擴(kuò)支架了)。術(shù)后復(fù)查： 復(fù)查顱內(nèi)正側(cè)位造影未見異位血栓后結(jié)束手術(shù)。<div>結(jié)局：術(shù)后查體凝視消失，肌力好轉(zhuǎn)，上下肢肌力4級(jí)，仍言語(yǔ)含糊。<br></div><div>手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：4小時(shí)余…………術(shù)式選擇簡(jiǎn)單，但是花很多時(shí)間，時(shí)間用來(lái)：上鞘和找路、思考、觀察。</div><div>術(shù)后管理：1、降壓，血壓嚴(yán)格控制于140以下，大部分維持于110左右；2、脫水降防腦水腫，建議白蛋白（患方因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因選擇不使用）；3、靜脈抗血小板，替羅非班維持48-72小時(shí)，期間疊加雙抗。停止替羅非班后復(fù)查CTA示：血管成型良好，血流通暢。</div> <font color="#ed2308"><b>體會(huì)：</b></font>1、很干脆<b>直接放棄造影</b>，只有弓上造影見前交通代償，未完整評(píng)估代償機(jī)制。遺憾未留下完整評(píng)估影像。請(qǐng)教這種變異如何造影……誰(shuí)有經(jīng)驗(yàn)分享一下………<br>2、術(shù)前<b>溝通</b>：盡量客觀公平，分析利弊，由家屬自己決定做與不做以及是否轉(zhuǎn)院做。<br>3、伙教授曾經(jīng)教導(dǎo)：不管上什么臺(tái)，盡量不要出現(xiàn)人為因素的導(dǎo)致加重，從<b>獲益</b>角度出發(fā)，要做了對(duì)病人有利才做。于是這臺(tái)每走一步，都經(jīng)過(guò)思索后行動(dòng)。不知道是否介入醫(yī)生都跟我一樣，在該沖的時(shí)候毫不猶豫的沖，連停止一分鐘都覺得耽擱事，在有時(shí)間的時(shí)候每一步都走的思慮萬(wàn)千。<br>5、回頭想想：<b>是否不該去嘗試</b>，這個(gè)是運(yùn)氣好通了，如若出現(xiàn)異位血栓或其他并發(fā)癥該如何收?qǐng)觯?lt;br>6、<b>沒有放傘</b>，不敢放，這種路徑支架能否到位是很大問(wèn)題，而且沒把握支架成型后血管一定通暢，萬(wàn)一失敗，血管閉塞，害怕傘拿不出來(lái)。該路徑奇葩，加上病變特殊，思考再三不敢放傘，做好失敗準(zhǔn)備。（如果支架無(wú)法通暢血管那也能順利撤臺(tái)。）<div>7、<b>不敢放自膨支架</b>，不確定病變性質(zhì)。Catalyst6能放的自膨支架很局限。而且自膨支架需要先球擴(kuò)。沒有放傘，球擴(kuò)太危險(xiǎn)，于是選擇最簡(jiǎn)便的方式：放了個(gè)球擴(kuò)支架。雖然型號(hào)有點(diǎn)小。</div><div>8、<b>經(jīng)濟(jì)</b>也是個(gè)問(wèn)題，可以看得出患方經(jīng)濟(jì)并不寬裕。Catalyst管都沒更換為Navien管，自己DIY器械，貌似還做成功了。最后以最低費(fèi)用，最簡(jiǎn)單術(shù)式完成手術(shù)。感覺在支架選擇上面是否有更好的方案……</div> <font color="#ed2308"><b>如此奇特變異及治療屬罕見。因此記錄下過(guò)程。過(guò)程中可能存在很多不足與考慮不周。</b></font><div><font color="#ed2308"><b>此文與業(yè)內(nèi)人士共享，歡迎批評(píng)指正指導(dǎo)。</b></font></div>
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