晉城大醫(yī)院劉強介入手術團隊；董姝昉手術護理團隊；賈蕊霞病房護理團隊。 <p> 消化道出血是臨床常見急癥。按出血部位分為上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血。小腸解剖上包括十二指腸、空腸和回腸。因十二指腸出血通?？赏ㄟ^上消化道內(nèi)鏡診斷，故狹義的小腸出血是指屈氏韌帶以下的空腸和回腸出血。本次所說的小腸出血相當于MGIB。小腸出血因位置原因，診斷及治療難度較大。本次主要介紹介入技術在小腸出血診療中的作用。</p> <b>病例1：</b>患者男，48歲，主因“持續(xù)胸痛4小時”入院。診斷急性心肌梗死。并行PCI術，術后予口服阿司匹林、替格瑞洛治療，8天后出現(xiàn)柏油樣便，共計1500ml左右，伴腹痛癥狀。考慮消化道出血。予抑酸、補液、輸血治療。第二日心電監(jiān)護提示血壓下降，波動于75-80/50-60mmHg。提示仍有活動性出血。 <b>急診行介入治療。</b> <p> 探查腸系膜下動脈未見異常。</p> <p> 探查腸系膜上動脈，可見明顯對比劑外溢。</p> 引入微導管后，超選擇動脈造影示：出血動脈為腸系膜上動脈之回腸動脈遠端分支。 發(fā)現(xiàn)第二處出血。 <b>治療方案：</b><div> 1.介入栓塞治療。優(yōu)點：止血效果好。缺點：多部位出血，栓塞范圍大，腸缺血壞死風險高。</div><div> 2.經(jīng)導管注入止血藥物。優(yōu)點：避免腸缺血壞死風險。缺點：止血效果不明，延誤治療時機。</div><div> 綜合考慮后，決定采用方案2+外科補救治療。</div><div> </div> 將微導管置于靶血管近段，術中予0.1mg生長抑素，術后留置微導管，以0.15mg/h持續(xù)泵入。時間：12-24小時。 <p> 12小時后復查造影：未見活動性出血，拔出各導管。</p><p> </p> <p> 術后未再出現(xiàn)大量血便，1周連續(xù)檢測血紅蛋白未下降，生命體征平穩(wěn)。</p> <b>病例2：</b><div> 患者男，58歲，主因“腹痛、便血3小時”入院?；颊?小時前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，伴有便意，大便為暗黑色血便，量約1000ml，后大便4次，每次量約400ml左右，遂急診入院。</div> <p> 腹部CT提示：小腸憩室。</p> <p> 急診行介入治療。</p> <p> 腹腔動脈、腸系膜下動脈未見異常征象。</p> 見腸系膜上動脈之回結(jié)腸動脈遠端分支明顯對比劑外溢。 <p> 微導管超選擇靶血管，微導管頭端至于小腸袢動脈弓上血管（箭頭所示），予明膠海綿顆粒（710~1000μm）行動脈栓塞。</p> 術后造影：對比劑外溢征象消失。 <p> 術后未再便血，生命體征平穩(wěn)，仍有右側(cè)腹痛，2日后行手術治療。術中未見腸管壞死。</p> <p>討論：</p><p><b>DSA在小腸出血中的診斷價值</b> 雖然隨著膠囊內(nèi)鏡 (VCE)、小腸鏡、小腸影像學等檢查技術的出現(xiàn)和發(fā)展，DSA在小腸出血的診斷中并不作為首選，但當出血量大、血流動力學不穩(wěn)定時，行上述檢查往往來不及，而DSA可以同步診斷+治療。DSA另一個優(yōu)勢：可清晰、直觀地顯示異常血管的具體形態(tài)特征、分布范圍和血流動力學變化，為下一步治療提供有力幫助。小腸出血在DSA下表現(xiàn)：1.直接征象：出血量≥ 0.5 mL/min 時可見對比劑外溢直接征象；2.間接征象：出血量 <0.5 mL/min 時未顯示對比劑外溢，但可顯示異常間接征象，包括局部血管密集、粗細不均勻、動一靜脈畸形、腫瘤血管、腫瘤染色等。</p> <p><b>小腸出血的介入治療</b> 方式主要包括動脈栓塞和藥物灌注。常用灌注藥物有：垂體后葉素、生長抑素等。栓塞劑包括：彈簧圈、明膠海綿、PVA顆粒等。一般認為，小腸出血首先使用藥物灌注，雖然栓塞治療效果立竿見影，但有可能發(fā)生小腸壞死。是否要對小腸動脈行栓塞治療，目前仍有爭議。本次2病例如何選擇介入治療方式呢？先介紹下小腸的血供特點：主要由腸系膜上動脈供血，分布于空、回腸，終于直動脈，小腸動脈間有動脈弓，遠端直動脈缺乏吻合支。當栓塞直動脈后，極易引起小腸缺血壞死。故本中心認為栓塞小腸袢動脈弓以上血管分支是相對安全的，也有學者認為選用直徑>500μm的顆粒栓塞是安全的。病例1中造影見多出對比劑外溢，考慮栓塞范圍大，術后出現(xiàn)腸壞死風險高，故選經(jīng)導管灌注治療；病例2中見單一出血動脈，范圍明確，在動脈弓以上分支予大顆粒栓塞。兩病例均取得了滿意的效果。</p> <b>介入技術在小腸出血中的其它作用 </b>1.留置導管或經(jīng)導管注入亞甲藍等標記出血動脈，有助于提高手術成功率及節(jié)約手術時間；2.快速、有效地止血，可穩(wěn)定血流動力學，為手術贏得時間。 <b>介入治療適應證</b> 隨著介入技術的不斷發(fā)展，介入治療成功率逐漸提高，而并發(fā)癥逐步下降。小腸出血的介入治療也得到了同仁的認可。在《小腸出血診治專家共識建議》（2018年）中提出：介入治療主要用于小腸急性大出血?！缎∧c出血中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》（2020年）推薦意見：小腸急性大出血出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的患者，選擇血管介入治療，該治療方式快速、有效?！秲?nèi)科學》第9版中指出：藥物及內(nèi)鏡不能止血時，可行腸系膜上、下動脈超選栓塞治療。對于無法超選擇性插管的消化道出血患者，可經(jīng)導管動脈內(nèi)注入止血藥物，使小動脈收縮，血流量減少，達到止血目的。<div> 綜上，對于出血原因及部位難以診斷者、小腸急性大出血出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定者；不愿或不能耐受手術者，介入治療為其提供了新機會與選擇。</div>
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