因人制宜，拆墻補柱

海中通路

84歲糖尿病患者，合并糖尿病足病，6年的AVF，流量欠佳3月余一直未處理，最近一次透析無法進行而求醫(yī)。入院后查體：左腕部標準橈頭瘺，吻合口下游瘺靜脈有兩處瘤樣擴張，分別是近吻合口處（瘤體1）以及動脈穿刺段（瘤體2）。 視診瘤體1處近心端（下游）有血管塌陷，觸診瘤體1處為搏動，塌陷處近心觸診微弱震顫。該查體表明瘤體1的形成是因為血管塌陷處的重度狹窄。當然，塞翁失馬，焉知禍福：該狹窄除了導致吻合口流出道撐得夠大形成瘤樣擴張，高壓的傳導同時也將動脈以及吻合口都撐起足夠管徑，避免了最常見的I型狹窄的發(fā)生，為接下來手術的設計提供了更多的選擇。 患者入科時超聲評估吻合口并無狹窄（超聲圖片因U盤中毒丟失），瘤體1處有明顯的鈣化存在，但管腔足夠大，如果需要修復，至少需要剝離鈣化的內(nèi)膜，會比較復雜甚至可能失敗。而且瘤體近來無明顯增大，穿刺段足夠的話，瘤體1可以切除也可以保留。 瘤體1近心端重度狹窄的存在時間很長，考慮內(nèi)膜增生會比較明顯（術前超聲可以有提示，但經(jīng)驗不足時容易忽略內(nèi)膜的測量），行PTA或許會出現(xiàn)較嚴重的彈性回縮。當然，PTA手術有助于解決肘正中頭靜脈閉塞，增加了流出道，可以避免狹窄解決后高流量造成瘤體2因流出道不足導致相對狹窄高壓，瘤體進一步增大。然而術前評估動脈嚴重鈣化，繞開瘤體1進行橈動脈與瘺靜脈近段重建或許難以縫合，有可能會失敗，PTA起碼能避免再次縫合導致的失敗。這時候決定手術方案除了經(jīng)濟考量之外還有就是預期壽命等情況，最終因患者家屬要求，給予開放手術修復。 開放手術切口設計上，最容易想到就是繞開瘤體1，將橈動脈與瘺靜脈重新近端重建，同時順便切除瘤體1，盡可能保留兩個流出道，所以可以在狹窄段與橈動脈間切開。 既然無法在近段橈動脈與瘺靜脈重新吻合重建，是否狹窄段可以做補片呢？我們需要考慮補片材料的來源，如果有多余的AVG材料，當然可以。如果一并整復瘤體，利用多余瘤壁進行補片，也肯定可行。如果另外取一節(jié)自體血管，沒有增厚的靜脈管壁比嚴重增生的管壁肯定要薄很多，做補片縫合起來確實比較不爽，而且另找一節(jié)血管估計得到另外手臂或者大隱靜脈了。當然可以自體血管移植一節(jié)行端端吻合，同樣也麻煩一些。 那么，問題來了，既然叫因人制宜，拆墻補柱，肯定是盡可能利用一側成熟的內(nèi)瘺進行騰挪拆借了。我們將患者血管繪圖，這樣總體觀察患者血管有助于全盤規(guī)劃手術方案。 首先是狹窄段與橈動脈間切開，游離橈動脈發(fā)現(xiàn)無法挑起。隨后延長切口，游離Y型分叉的頭靜脈分支備用。 分別離斷頭靜脈及近閉塞的狹窄段，將其拉直后端端吻合，吻合前血管鉗破壞瓣膜。 吻合后效果 然而，離斷了頭靜脈，有可能肘部靜脈穿刺段因大部分血流被阻斷出現(xiàn)血栓形成，無法回血。浪費有點可惜，雖然不一定會閉，總歸有風險存在，需要盡可能規(guī)避。 做好了端端。吻合后發(fā)現(xiàn)舉臂不能塌陷，術前沒發(fā)現(xiàn)有狹窄，術前舉臂試驗陰性，是否流出道不足相對流量過大？或者存在漏診的狹窄？ 嘗試使用小兒導尿管探查，因為該導尿管尺寸合適，尖端為順應性的水囊，通過狹窄后水囊打起回拉，如果有明顯狹窄會有阻力，如果沒有阻力則說明至少沒有嚴重狹窄。 回撤導尿管的過程，確定并無很嚴重狹窄，考慮流量增加造成的相對狹窄，可以嘗試給予增加分流道。 想想，有個兩全其美的辦法：瘤體2近端將頭靜脈與肘下正中側側吻合，可以增加流出道同時充足的血流可以避免原靜脈穿刺段塌陷、血栓形成。 準備肘下側側 護士妹妹拍照經(jīng)驗不足，將就看看吧。 手術耗時90分鐘左右，術后立即穿刺透析，流量250ML。 總結：腔內(nèi)治療與開放手術各有優(yōu)缺點，針對不同的患者，開放手術對于內(nèi)膜嚴重增生病例一期通暢率無疑更好，所以我們需要從通路遠期規(guī)劃、經(jīng)濟能力等諸多方面考慮。有時候可左可右的一些方案確實是值得醫(yī)生加以權衡，最終優(yōu)化到諸多方面可以接受的結局。我們期待有朝一日能夠讓醫(yī)生純粹從技術上做出選擇，不必拘泥于經(jīng)濟能力，如此從醫(yī)估計也就真的是享受了。

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