潛伏在糖尿病背后的腎病綜合征

健康使者

一、病例特點1.女性，55歲；2.主訴：發(fā)現(xiàn)水腫2年，加重6月； 這是患者水腫的照片，因為水腫已經(jīng)嚴(yán)重影響到了患者的生活，這讓她很苦惱。 3.既往:高血壓病史15年，最高180/?mmHg，長期口服降壓藥物，血壓控制可，無心腦血管并發(fā)癥；2型糖尿病15年，胰島素控制血糖，血糖控制可，無周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥8年，長期口服左甲狀腺素片62.5ug/日，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。4.個人史及家族史無特殊。5.相關(guān)檢查A化驗檢查尿常規(guī):潛血+、蛋白2+；血常規(guī):血紅蛋白122.5g/L;生化:白蛋白21.2g/L、血肌酐72.3umol/L;繼發(fā)因素:8項感染免疫(-)、lgM0.283g/L、IgG5.18g/L、C3及C4正常、自身抗體陰性、ANCA陰性、血尿免疫固定電泳陰性;24小時尿蛋白定量9.37；PLA2R:1:320；B輔助檢查:心電圖:竇性心律、T波地平;胸片:主動脈結(jié)鈣化、胸椎退化性變； 泌尿系超聲:雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常；心臟超聲:三尖瓣少量返流。二、診斷1.腎病綜合征2.2型糖尿病3.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥4.高血壓3級極高危三、腎病綜合征病因分析1.糖尿病腎病，本患者糖尿病多年，無視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變，腎病方面為腎病綜合征，血肌酐不高，和糖尿病腎病特點不相符。 2.乙肝相關(guān)性腎炎，本患者無肝炎病史，肝炎標(biāo)志物陰性，可排除; 3.狼瘡性腎炎，本患者老年女性，自身抗體及補體未見異常，臨床無多系統(tǒng)損害證據(jù)，可排除； 4.副蛋白相關(guān)腎病，本患者免疫球蛋白G和M偏低，血尿免疫固定電泳正常，無骨痛、乏力、貧血等表現(xiàn)，可排除。 　　綜上鑒別診斷，結(jié)合PLA2R陽性的特點，考慮患者為原發(fā)性腎病綜合征可能性大。 需要注意的是糖尿病同時存在腎病時，不要想當(dāng)然的診斷為糖尿病腎病，注意存在糖尿病合并原發(fā)性腎病的可能，糖尿病患者存在以下情況時需要考慮潛伏的原發(fā)性腎病的可能。 　　下面是患者腎穿刺后腎病理結(jié)果，至此，潛伏在糖尿病背后的腎病綜合征終于顯露原形了。 腎臟免疫熒光 光鏡結(jié)果 電鏡結(jié)果 四、治療方案的選擇 根據(jù)膜性腎病的危險分層，患者屬于高危險組，治療方面需要選擇免疫抑制劑，一般有以下三種治療方案：1激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療;2環(huán)孢素或他克莫司;3美羅華。 向患者說明每種治療方案的優(yōu)缺點后，患者堅持選擇第一種治療方案，即激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。所以我們開始給予醋酸潑尼松50mg，每日頓服，復(fù)方環(huán)磷酰胺50mg，每日兩次。 五、隨訪第一階段:激素足量階段。 本階段醋酸潑尼松50mg，每日一次，開始患者沒有什么反應(yīng)，有時出現(xiàn)失眠情況，1周后患者失眠加重，需要艾司唑侖輔助睡眠，血糖開始升高，空腹可達(dá)10mmol/L，餐后可以達(dá)到15-20mm?l/，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整了胰島素用量，應(yīng)用環(huán)磷酰胺方面未見明顯副作用，治療腎病方面白蛋白和尿蛋白較前沒有明顯變化。本階段最艱難的地方為應(yīng)用激素后難以控制的高血糖。 第二階段:激素減量階段。 足量激素階段比較艱難，根據(jù)患者情況，我們縮短足量激素用藥時間，改為足量1月后開始減量，激素由50mg/日直接減至40mg/日，環(huán)磷酰胺繼續(xù)服用，總量用至5g時發(fā)現(xiàn)白蛋白開始上升，尿蛋白下降，患者水腫較前明顯改善，由于激素已經(jīng)減量，患者的血糖也較前明顯容易控制。 終于看見了光明，好開心(●°u°●)? 」 第三階段:小劑量激素階段。 結(jié)合患者存在糖尿病、應(yīng)用激素后血糖不易控制的特點，我們把激素快速減量至30mg頓服，同時復(fù)方環(huán)磷酰胺繼續(xù)服用。這個時候患者的血糖較前明顯回落，胰島素也開始減量，復(fù)查各項指標(biāo)較前明顯緩解，患者腎病綜合征明顯好轉(zhuǎn)。 尿蛋白定量變化 血白蛋白變化 治療體會：1.診斷明確:遇到糖尿病患者同時存在腎病的情況時不要想當(dāng)然的考慮為糖尿病腎病，這樣就會漏掉部分非糖尿病腎病的情況，使患者喪失治療機會，本患者開始水腫時即按照糖尿病腎病治療，2年時間未見好轉(zhuǎn)，最后轉(zhuǎn)到腎內(nèi)科治療，方明確原發(fā)性腎病綜合征，病理為膜性腎病的診斷。 2.增強信心:在治療階段，一方面作為治療醫(yī)生要相信自己的診斷和治療方案，堅持治療，因為膜性腎病本身就屬于慢性疾病，藥物起效慢，另外要增強患者的信心，患者堅持治療才是最終戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵。 3.適當(dāng)調(diào)整:按照原發(fā)性膜性腎病的治療，足量激素使用時間大概8-12周，但是本患者為糖尿病患者，應(yīng)用激素治療后血糖急劇升高，增加胰島素的用量勉強維持血糖平衡，所以我們采取了激素足量一月后開始減量，同時增加環(huán)磷酰胺的用量，這樣既減少了激素帶來的血糖不可控的危害，同時也不耽誤腎病的治療。 結(jié)語：該患者經(jīng)過艱苦的治療，腎病綜合征完全緩解，水腫消退，患者很高興，這讓我們作為臨床醫(yī)生感到很欣慰也很自豪。 張明，本部腎內(nèi)科，副主任醫(yī)師，擅長各種急慢性腎炎，腎病綜合征，血管炎腎損害，急性腎衰竭，慢性腎臟病，狼瘡性腎炎，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，血液透析，腹膜透析等疾病，出診日期：周三上午。

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