“肝膽相照，胰路通行”——之胰體尾切除治療交界性可切除胰腺癌一例回顧

肝膽相照，胰路通行

近期因為新冠肺炎疫情，為常規(guī)病人就診帶來了一些麻煩。好在醫(yī)院管理有序，使得醫(yī)院各個科室部門運行仍井然有序。我們也早已恢復(fù)正常工作狀態(tài)，近期有不少復(fù)雜的，有意思的病例，抽空回顧一下，與大家分享一下。 　　這是一位74歲的老年男性病人，腹痛就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示胰腺腫瘤，已侵犯腹腔動脈，評估難以切除。家屬不愿放棄，為求一線希望找到我們團隊。入院CT評估胰腺體尾部腫瘤，最大直徑8cm，侵犯胃左動脈、脾動脈、部分腹腔干及小彎側(cè)胃壁。PET-CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 　　為進(jìn)一步評估腫瘤與血管關(guān)系及可切除性，我們?yōu)椴∪诉M(jìn)行基于CT的三維重建。結(jié)果顯示腫瘤侵犯胃左動脈、脾動脈、脾靜脈，腹腔干少部分受侵，與肝動脈之間尚有一絲間隙，評估為“交界性可切除胰腺癌”。 交界性可切除標(biāo)準(zhǔn)為：腸系膜上動脈、肝總動脈、腹腔干受侵<180℃；門脈少部分受侵(Borderline respectable: <180℃ of SMA, CHA and celiac artery；short segment of vein occlusion)。 　　針對這種情況可選擇方案：1.先行FOLFIRINOX方案化療，待腫瘤降階后再行根治性切除；2.直接行根治性切除。我們團隊討論認(rèn)為腫瘤侵犯血管程度尚在可切除范圍，老人身體營養(yǎng)狀況也還可以（除了有病竇綜合征，平均心率45次/分，并無主管不適，心內(nèi)科會診建議如無特殊不適，無需起搏器置入）。遂決定直接行手術(shù)治療。 　　術(shù)中探查見：腫瘤位于胰腺體部，大小9*6*6cm，侵犯脾動脈，脾靜脈，胃左動脈，胃小彎及胃后壁，胰腺尾部胰管擴張，胰腺萎縮，胰腺頭部組織質(zhì)地正常。 進(jìn)一步解剖分別懸吊肝動脈，胃左動脈及脾動脈（如圖），再次評估需行全胃、脾臟連同胰腺體尾部腫瘤一并整塊切除。 　　門靜脈前方建立隧道后，endoGIA白釘橫斷胰腺（這里推薦一下我們的經(jīng)驗，如果胰腺組織較軟，推薦白釘，質(zhì)地韌的可以選藍(lán)釘，閉合可靠，少有胰漏發(fā)生）。 　　連同全胃、脾臟及胰腺體尾部腫瘤一并切除后，清掃“海德堡三角組織”。Heidelberg triangle海德堡大學(xué)提出的一個三角區(qū)——海德堡三角，是近些年來較為熱門的話題，它是腸系膜上動脈、肝總動脈和門靜脈共同組成的三角區(qū)，由于其腫瘤轉(zhuǎn)移率高，因此是胰體尾癌手術(shù)必須要清掃的部位。 　　切除后行結(jié)腸后食管—空腸吻合。 　　術(shù)后大體標(biāo)本正面觀 術(shù)后大體標(biāo)本背面觀 　　術(shù)后病理為胰腺腺鱗癌，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰腺腺鱗癌（adenosquamouscarcmoma，ASC）又稱胰腺黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma）、胰腺棘皮癌 (adenoacanthoma)，是一種臨床罕見的胰腺外分泌腫瘤，約占胰腺惡性腫瘤的 2. 1%，惡性程度高，預(yù)后很差。 病理學(xué)上腫瘤由導(dǎo)管腺癌成分和鱗狀細(xì)胞癌成分混合構(gòu)成，臨床表現(xiàn)與胰腺導(dǎo)管腺癌類似，術(shù)前確診較困難，預(yù)后差。自 1907 年 Herxheimerd 最先報道以來，全球共有 700 余例報道。 　　海德堡三角清掃淋巴結(jié)7枚亦未見腫瘤轉(zhuǎn)移。 患者目前術(shù)后一周，無胰漏，已拔除腹腔引流管，目前處于順利恢復(fù)階段。 　　我們團隊一直致力于肝膽胰腺腫瘤及肝膽胰腺疑難疾病的診治，認(rèn)真對待每一位患者，歡迎各位的電話咨詢，我們始終與您肝膽相照，為您的肝膽健康保駕護(hù)航。 田建國主任門診時間：周一下午、周二上午 電話：13903712262 閆宏憲博士門診時間：周二下午 電話：15837197895 何俊闖博士電話：18838097156 圖文編輯：何俊闖博士