腹腔鏡ALPPS治療胸腺瘤廣泛肝轉(zhuǎn)移

王學(xué)棟--清華長(zhǎng)庚肝膽胰中心

<h3><font color="#010101">患者54歲男性，因“胸腺瘤術(shù)后發(fā)現(xiàn)肝占位1月”入院?；颊咭颉扒翱v膈腫物”于2018年10月15日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：B2型胸腺瘤，術(shù)后補(bǔ)充放療28次。1月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢行腹部B超發(fā)現(xiàn)多發(fā)肝占位，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤可能，為求手術(shù)治療來我院。</font></h3> <h3><font color="#010101">強(qiáng)化CT提示：病變位置廣泛，占據(jù)肝臟2,3,4,5,6,7,8段，侵犯肝中靜脈可能。MDT多學(xué)科討論結(jié)果：病變性質(zhì)考慮胸腺瘤肝轉(zhuǎn)移可能性大，建議行ALPPS或放化療。為追求根治性治療效果，向家屬交代治療選擇后決定行腹腔鏡ALPPS，一期手術(shù)腹腔鏡下局部切除S2及S3病灶（紅色剪頭），同時(shí)結(jié)扎門靜脈右支（RPV）并于門靜脈矢狀部右側(cè)離斷部分肝實(shí)質(zhì)；二期手術(shù)行右三肝切除術(shù)</font></h3> <h1 style="text-align: center"><b>一期手術(shù)</b><b></b></h1> <h3><font color="#010101">腹腔鏡探查：可見突出肝表面的S3,S7,S8段病灶，S2病灶表面不可見</font></h3> <h3><font color="#010101">建立腹腔鏡下肝門阻斷帶備阻斷</font></h3> <h3><font color="#010101">腹腔鏡超聲標(biāo)記S3及S2病灶（紅色剪頭）位置，分別局部切除</font></h3> <h3><font color="#010101">切除膽囊，解剖第一肝門，游離出右肝動(dòng)脈（RHA），高位游離出右門靜脈（RPV）主干，注意保護(hù)尾葉肝蒂，雙重hemolock夾閉RPV</font></h3> <h3><font color="#010101">于鐮狀韌帶右側(cè)行肝實(shí)質(zhì)離斷，并離斷發(fā)向S4的4支肝蒂，結(jié)束一期手術(shù)</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后標(biāo)本如上圖，S3病灶直徑5*4cm，S2未見明確肉眼腫瘤，病理結(jié)果：S3段病灶為胸腺瘤B2型肝轉(zhuǎn)移，S2段肝臟未見明確腫瘤細(xì)胞。手術(shù)時(shí)間3小時(shí)，出血100ml</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后第1天拔除胃管、尿管，進(jìn)流食；術(shù)后第3天拔除腹腔引流管，無膽漏及腹腔感染。分別于術(shù)后第3天、第8天及第14天復(fù)查CT，可見肝左外葉迅速增生，右肝病灶有所縮?。ㄉ蠄D中紅色剪頭為離斷的S4肝蒂）</font></h3> 左外區(qū)肝體積增生情況如上圖，手術(shù)左外區(qū)肝體積98.2ml（占SLV:7.1%），術(shù)后第3天為388.1ml（占SLV：28.2%，<font color="#ed2308">增長(zhǎng)295.2%</font>），術(shù)后第8天為441.6ml（占SLV：32%），術(shù)后第14天為465.8ml（占SLV：33.2%）。患者無乙肝背景，ICGR15為2.9%，決定行二期熒光腹腔鏡肝右三區(qū)切除術(shù) <h3><font color="#010101">熒光模式下見肝表面轉(zhuǎn)移病灶顯示良好，同時(shí)S4熒光顯像，考慮為一期手術(shù)離斷4段肝蒂及肝劈離所致，正好可作為肝右三區(qū)切除的切除邊界</font></h3> <h3><font color="#010101">由于炎性反應(yīng)，腹腔粘連嚴(yán)重，尤其第一肝門、第二肝門；左肝短期內(nèi)快速增生導(dǎo)致肝門向右側(cè)明顯轉(zhuǎn)位，無法顯露及分離右側(cè)肝周韌帶及肝短靜脈，決定行前入路肝切除</font></h3> <h3><font color="#010101">閉合器離斷右側(cè)肝蒂</font></h3> <h3><font color="#010101">沿一期手術(shù)肝臟離斷處繼續(xù)行肝實(shí)質(zhì)離斷，術(shù)中以熒光作為S4切除邊界，由于炎性反應(yīng)，肝臟斷面明顯滲血</font></h3> <h3><font color="#010101">切肝結(jié)束后，由于炎性反應(yīng)及肝臟轉(zhuǎn)位，右側(cè)肝短靜脈及右肝靜脈無法分離出來，為保證安全決定開腹進(jìn)行上述靜脈處理，去除標(biāo)本后肝斷面可見右肝靜脈（RHV）及中肝靜脈（MHV）斷端</font></h3> <h3><font color="#010101">切除標(biāo)本，熒光模式下可見肝表面病灶及S4顯影。手術(shù)時(shí)間6小時(shí)，出血800ml</font></h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后患者恢復(fù)良好，5天拔除引流管，10天拆線出院。拔管前復(fù)查強(qiáng)化CT見上圖。</font></h3> <h1 style="text-align: center;"><b><font color="#ed2308">經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)</font></b></h1> 1、腹腔鏡部分ALPPS對(duì)患者肝臟及全身創(chuàng)傷較小，與完全肝臟離斷相比，術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)低；<br>2、腹腔鏡部分ALPPS一期術(shù)后第3天肝體積增長(zhǎng)情況已近峰值，之后肝體積增長(zhǎng)較慢；<br>3、本例手術(shù)中，熒光腹腔鏡可較好顯示肝臟轉(zhuǎn)移瘤和S4邊界，有利于肝右三區(qū)切除過程中引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)的離斷方向；<div><h3>4、最后感謝MDT中心黎功主任、盧倩主任、項(xiàng)燦宏主任等等各位老師的大力指導(dǎo)和無私幫助！</h3><h3><br></h3></div> 術(shù)者簡(jiǎn)介：<br>　　王學(xué)棟醫(yī)生，肝膽胰外科博士后，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心主診醫(yī)師，擅長(zhǎng)肝臟、膽道、胰腺和脾臟疾病的精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)，尤其擅長(zhǎng)：1、肝臟、膽囊、胰腺各類良惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)切除；2、微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療各類復(fù)雜急性期膽囊結(jié)石膽囊炎，微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石/息肉；3、腹腔鏡免T管技術(shù)治療膽總管結(jié)石；4、經(jīng)皮膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石；5、靶向和免疫藥物治療晚期肝膽腫瘤。門診時(shí)間：周一下午，周三上午。出診地點(diǎn)：門診樓二層。 <h3><font color="#010101">以上為術(shù)者微信二維碼，歡迎各位病患網(wǎng)上咨詢，歡迎各位同道交流指導(dǎo)！感謝大家對(duì)清華長(zhǎng)庚肝膽胰中心的支持和幫助！讓我們攜起手來，共同進(jìn)步！</font></h3>

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