顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)彈簧圈的選擇——第十三回子瘤續(xù)

天壇呂明手術(shù)筆記

<h3>愷之每食甘蔗，恒自尾至本。人或怪之，云：“漸入佳境?！?lt;br><br>愷之每畫(huà)人成，或數(shù)年不點(diǎn)目睛。人問(wèn)其故，答曰：“四體妍蚩，本無(wú)關(guān)于妙處，傳神寫(xiě)照，正在阿堵中。”<br><div style="text-align: right;"><span style="color: inherit;">——《晉書(shū)·顧愷之傳》</span></div><br><br>世人皆知張僧繇的畫(huà)龍點(diǎn)睛，卻鮮聞?lì)檺鹬漠?huà)人點(diǎn)睛。老顧絕對(duì)是個(gè)講究人兒，連啃個(gè)甘蔗都有講究，由梢及根，越啃越甜，美其名曰“漸入佳境”。老顧繪《洛神賦圖》，更是講究到了極致，乾隆題詞“妙入毫顛”可謂中肯！今人竟以“妙入毫顛”出一謎語(yǔ)，打一醫(yī)學(xué)名詞，且按下不表。先呈上《洛神賦圖》，請(qǐng)列位看官橫屏觀賞，有沒(méi)有妙入毫顛之感？<br></h3> <h3>插如此長(zhǎng)圖，有灌水之嫌矣，權(quán)當(dāng)進(jìn)入正題之前，多放松一刻焉！上回書(shū)在概述子瘤之余，舉了兩個(gè)無(wú)須填塞子瘤的案例；本回書(shū)該點(diǎn)睛了，馬上詳細(xì)闡述何種子瘤必須填塞以及如何填塞。甘蔗啃到了有嚼頭的節(jié)段了！<br><br>三種必須填塞的子瘤在前回書(shū)中已有概論，本回書(shū)給予細(xì)化分型：<br>Ⅰ 大子瘤<br>    Ⅰa 絕對(duì)大，長(zhǎng)徑≥3 mm；<br>    Ⅰb 相對(duì)大，子瘤體積≥母瘤體積<br>Ⅱ 子瘤靠近母瘤瘤頸<br>Ⅲ 母瘤為寬頸動(dòng)脈瘤<br>    Ⅲa 絕對(duì)寬頸，瘤頸≥4 mm；<br>    Ⅲb 相對(duì)寬頸，瘤頸:短徑≥1:1.5<br></h3> <h3><br></h3><h3>以下對(duì)三型子瘤分別舉例說(shuō)明。</h3><h3><br>例1，患者，女，73歲，因突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)于2019年8月22日收入院。高血壓病史5年。查體：淺昏迷，GCS 10分（E4V1M5），雙瞳孔圓形等大，直徑3 mm，光反應(yīng)存在。頸強(qiáng)3橫指，四肢肌力檢查不合作，生理反射存在，病理反射未引出。腦CT示SAH：<br></h3> 2019年8月23日行DSA+介入治療。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，不完全胚胎性大腦后動(dòng)脈：左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建下測(cè)量，母瘤4.1 mm×6.3 mm，頸寬6.8 mm；子瘤2.9 mm×4.3 mm： →6F 90 cm 長(zhǎng)鞘+6F 105 cm DA中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動(dòng)脈；<br>→左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（左斜61°+瓦12°）路圖下，Headway-21支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入左大腦中動(dòng)脈；<br>→第一根Echelon10微導(dǎo)管（a管，頭端塑成C形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入子瘤；<br>→第二根Echelon10微導(dǎo)管（b管，頭端塑成C形）進(jìn)入母瘤；<br>→經(jīng)b管向母瘤內(nèi)填入第1枚彈簧圈（QC-8-30-3D），瘤頸過(guò)寬，彈簧圈無(wú)支架遮擋總是逸入頸內(nèi)動(dòng)脈，遂只送入一部分；<br>→經(jīng)a管向子瘤內(nèi)填入第2枚彈簧圈（Target-2-8-2D）：<br> →繼續(xù)經(jīng)a管向子瘤內(nèi)填入2枚彈簧圈（Target-2-8-2D，QC-3-8-HELIX），a管管頭退入母瘤；<br>→經(jīng)預(yù)置于大腦中動(dòng)脈內(nèi)的Headway-21支架導(dǎo)管送入支架（LVIS 3.5-15），跨瘤頸釋放，開(kāi)始在支架保護(hù)下栓塞母瘤；<br>→將b管內(nèi)的首枚彈簧圈（QC-8-30-3D）完全送入母瘤；并繼續(xù)填入3枚彈簧圈（QC-5-15-3D，QC-3-8-HELIX，Target-2-8-2D）；此時(shí)b管管頭被頂出瘤頸，完成使命，撤出；<br>→經(jīng)a管繼續(xù)向母瘤內(nèi)填入4枚彈簧圈（QC-3-8-HELIX，Visee 3-6-2D，2-6-2D，2-4-2D），完全栓塞動(dòng)脈瘤：<br> 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，后交通動(dòng)脈保留： <h3>討論：本例母瘤頸寬6.8 mm，屬于絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤；子瘤長(zhǎng)徑4.3 mm，屬于絕對(duì)大子瘤。分型屬于（Ⅰa＋Ⅲa）型，故需要刻意填塞子瘤。子瘤大小2.9 mm×4.3 mm，共填入3枚彈簧圈，依次是Target-2-8-2D，Target-2-8-2D和QC-3-8-HELIX，頭兩枚彈簧圈選擇相對(duì)小的直徑，是擔(dān)心撐破子瘤；第3枚彈簧圈選擇較大直徑，是為了更密集地覆蓋子瘤的寬口并將微導(dǎo)管頭逼出子瘤、返入母瘤。</h3> <p>例2，女，77歲，因進(jìn)行性頭痛伴左側(cè)眼瞼下垂1個(gè)月，CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1天于2019年7月23日收入院。高血壓病史20余年；冠脈支架成形術(shù)7年。查體：神清語(yǔ)利，左側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)眼球外展位，內(nèi)收不能；左側(cè)瞳孔直徑4 mm，光反射消失；右側(cè)瞳孔直徑2 mm，光反射靈敏。頸軟。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。外院頭顱CT未見(jiàn)明顯異常；CTA顯示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，瘤底伴子瘤。<br><br></p><p>2019年7月24日行介入治療。麻醉前突發(fā)癲癇、昏迷，考慮動(dòng)脈瘤破裂，即刻在造影臺(tái)上行DynaCT示SAH：</p> 緊急氣管插管全麻，6F長(zhǎng)鞘+6F NAVIEN中間導(dǎo)管直接同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動(dòng)脈，側(cè)位路圖顯示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，母瘤底部有子瘤，呈葫蘆狀：來(lái)不及造影了，即刻著手栓塞。Headway-21支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入左側(cè)大腦中動(dòng)脈，以備不時(shí)之需放支架：兩根Headway-17微導(dǎo)管（頭端均塑成C形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別進(jìn)入母瘤，一根微導(dǎo)管管頭較淺，位于母瘤中央；另一根微導(dǎo)管管頭深入母瘤瘤底，接近子瘤。雙微管交替送入18枚彈簧圈：因彈簧圈在瘤腔內(nèi)穩(wěn)定，未再置入支架，單憑雙微管技術(shù)完成栓塞。術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（即側(cè)位）造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，母瘤致密栓塞，子瘤雖疏松填塞，但完全不顯影：術(shù)后即刻DynaCT未見(jiàn)出血量增加： <h3>雖然該患者出血量不大，栓塞非常及時(shí)，但因高齡，平素體質(zhì)就差，術(shù)后恢復(fù)并不順利。因腦血管痙攣、心肺功能差、肺部感染，在重癥監(jiān)護(hù)室滯留三周之久，病情才逐漸趨于平穩(wěn)，最終痊愈出院。八月十五中秋節(jié)患者的兒子發(fā)短信報(bào)喜，說(shuō)患者恢復(fù)很好。醫(yī)生的成就感莫過(guò)于此！</h3> <h3>討論：后交通動(dòng)脈瘤合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，即便CT未顯示SAH，亦應(yīng)急診手術(shù)處理。很多這種情況下，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹并非后交通動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)兆，而已經(jīng)是動(dòng)脈瘤破裂的結(jié)果了，只不過(guò)部分患者出血量小，甚至患者臨床上都沒(méi)有明顯頭痛癥狀；或發(fā)病后延遲就診，出血已經(jīng)吸收，導(dǎo)致CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。我曾以“單側(cè)眼皮睜不開(kāi)，警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”為題在“好大夫在線”上發(fā)表過(guò)科普文章，鏈接如下，供參考：<br><a href="https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/lvming2009_99270.htm" target="_blank" class="link"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/lvming2009_99270.htm</a><br><br>本例子瘤長(zhǎng)徑目測(cè)超過(guò)3 mm，屬于Ⅰa型，但因其位于母瘤瘤底，所以在保證致密栓塞母瘤的前提下，疏松填塞子瘤即可。本例在彈簧圈規(guī)格的選擇上殊為保守，2、1.5和1的微型彈簧圈消耗了13枚之多，一是追求手術(shù)本身的安全，特別是對(duì)于新鮮破裂的動(dòng)脈瘤，必須慎之又慎；二是追求遠(yuǎn)期效果，致密栓塞是降低動(dòng)脈瘤術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的重中之重。另外，對(duì)于不排除栓塞術(shù)后可能給予開(kāi)顱血腫清除、腦室外引流、氣管切開(kāi)等其它干預(yù)性操作的病例，盡量避免應(yīng)用支架。<br></h3> <h3>例3，女，46歲，因左側(cè)眼眶、顳枕部疼痛伴左側(cè)眼瞼下垂9天于2016年11月4日收入院。既往健康。查體：神清語(yǔ)利，左側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)眼球外展位。左側(cè)瞳孔直徑4 mm，光反射消失；右側(cè)瞳孔直徑3 mm，光反射靈敏。頸軟，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。CTA示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤伴子瘤。于2016年11月22日行DSA+介入治療。入院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間間隔長(zhǎng)達(dá)18天跟患方遲疑有關(guān)。<br><br>術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建顯示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，母瘤呈分葉狀，遠(yuǎn)心葉（綠箭）底部發(fā)出子瘤（紅箭），近心葉（藍(lán)箭）頸部發(fā)出后交通動(dòng)脈：<br></h3> 測(cè)量母瘤頸寬5.31 mm，屬于絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤；子瘤2.65 mm×4.32 mm：患者頭部躺正時(shí)行左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建，滿意的工作角度是右斜162°（左圖紅圈），這么大的角度是DSA球管無(wú)法達(dá)到的位置。將患者頭部適度左斜，此時(shí)右斜77°（右圖紅圈）即能滿意暴露母瘤的兩個(gè)分葉和子瘤，這個(gè)經(jīng)過(guò)“校歪”的工作位是球管完全可以達(dá)到的位置。工作位路圖下，ProwlerPlus支架導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入左側(cè)大腦中動(dòng)脈；Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）進(jìn)入母瘤遠(yuǎn)心葉，管頭靠近子瘤開(kāi)口：經(jīng)ProwlerPlus支架導(dǎo)管半釋放LVIS支架（3.5-15），支架半釋放的目的是防止Echelon-10微導(dǎo)管被固定過(guò)牢，以免彈簧圈穿破子瘤：經(jīng)Echelon-10微導(dǎo)管送入2枚彈簧圈（Target-2-4-3D，Orbit-2-8-2D），第1枚彈簧圈完全投入子瘤；第2枚彈簧圈頭段進(jìn)入子瘤，尾段逸入母瘤遠(yuǎn)心葉。微導(dǎo)管管頭回踢。子瘤明顯被撐胖了，恐懼ing：完全釋放LVIS支架：在支架保護(hù)下，經(jīng)微導(dǎo)管向母瘤內(nèi)依次填入3枚彈簧圈（Visee-3-8-3D，Orbit-2-8-2D，Target-2-6-3D），母瘤遠(yuǎn)心葉填塞滿意，但近心葉仍空虛，此時(shí)管頭已被踢出：調(diào)整微導(dǎo)管管頭時(shí)，管頭脫出支架近心端，遂在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，管頭穿越LVIS支架網(wǎng)眼進(jìn)入母瘤近心葉，填入最后1枚彈簧圈（Orbit-2-6-2D），封閉母瘤近心葉：術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影示母瘤的兩個(gè)分葉和子瘤均不顯影： <h3>討論：本例患者雖無(wú)CT證實(shí)的SAH，但從頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病史和DSA表現(xiàn)看，該后交通動(dòng)脈瘤必然有破裂史。從子瘤和母瘤的測(cè)量值看，該子瘤屬于（Ⅰa＋Ⅲa）型，是必須要填塞的。由于該子瘤開(kāi)口纖細(xì)，不必勉強(qiáng)微導(dǎo)管管頭進(jìn)入子瘤，只須管頭靠近子瘤開(kāi)口，使彈簧圈能夠投入子瘤即可。</h3> <h3>例4，女，40歲，右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤伴同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，詳見(jiàn)以往推文：<br></h3><h3><a href="http://www.ivoryta.cn/1u84yc5c" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>吸支架久矣，尚能remodeling否？</a><br></h3><h3><br></h3><h3>討論：該患者為年輕女性，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所致的面容改變給患者的心理帶來(lái)很大負(fù)能量，但術(shù)后3個(gè)月即完全恢復(fù)。關(guān)于后交通動(dòng)脈瘤性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，文獻(xiàn)報(bào)道介入栓塞治療的恢復(fù)率接近半數(shù)，低于開(kāi)顱夾閉治療；但個(gè)人經(jīng)驗(yàn)介入治療的恢復(fù)率要超過(guò)90%，并不輸于開(kāi)顱夾閉。</h3><h3><br></h3><h3>該患者臨床上并無(wú)明顯頭痛，只是以復(fù)視、右上瞼下垂4-5天就診，CT亦未見(jiàn)高密度，但從造影表現(xiàn)看絕不排除動(dòng)脈瘤破裂。該動(dòng)脈瘤呈葫蘆狀，母瘤短徑3.74 mm，頸寬2.29 mm，瘤頸:短徑=0.61＜1:1.5，為窄頸動(dòng)脈瘤；子瘤長(zhǎng)徑4.97 mm，屬于Ⅰa型，還是必須要填塞的。<br></h3> 例5，女，64歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐7天，右上瞼下垂4天于2016年10月7日收入院。小腦梗塞病史11年，遺留言語(yǔ)不清、飲水嗆咳；高血壓病史11年。查體：神清，構(gòu)音障礙，右上瞼下垂，右側(cè)眼球外展位，固定，右瞳孔直徑5 mm，光反應(yīng)消失；左瞳孔直徑3 mm，光反應(yīng)靈敏。頸強(qiáng)3橫指。四肢肌力、肌張力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出。外院MRI（2016年10月6日）示雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、右側(cè)小腦半球多發(fā)腦梗塞、軟化灶。于2016年10月8日行DSA示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，右側(cè)大腦后動(dòng)脈非胚胎性；右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段分叉后上干閉塞：右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建下測(cè)量，母瘤4.11 mm×4.98 mm，頸寬7.62 mm；子瘤1.85 mm×2.45 mm，位于母瘤瘤底： 2016年10月13日行介入治療。考慮右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤為責(zé)任動(dòng)脈瘤，優(yōu)先處理；右側(cè)中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤暫不干預(yù)。6F長(zhǎng)鞘+6F Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入右頸內(nèi)動(dòng)脈；右頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位路圖下，ProwlerPlus支架導(dǎo)管在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入右大腦中動(dòng)脈；Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入母瘤，管頭位于子瘤開(kāi)口處，小心向子瘤內(nèi)送入一枚微小彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX）：向子瘤填入第二枚彈簧圈（QC-2-6-3D），大部分進(jìn)入子瘤，尾段小部分逸入母瘤，子瘤顯然被“撐胖了”，擔(dān)憂ing： <h3>即刻手推造影未見(jiàn)造影劑外溢，吾心稍慰：</h3> 經(jīng)微導(dǎo)管向母瘤內(nèi)填入QC-4-12-3D，彈簧圈逸入載瘤動(dòng)脈：經(jīng)ProwlerPlus支架導(dǎo)管送入EnterPrise支架（4.5-28），跨瘤頸釋放；此后在支架保護(hù)下繼續(xù)向母瘤內(nèi)填入4枚彈簧圈（QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-2-8-HELIX，Orbit-2-6-2D），母瘤上半部已經(jīng)栓塞滿意：<br>圖37<br> 此時(shí)行左頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示母瘤瘤底仍有造影劑進(jìn)入（紅箭）：稍微松弛微導(dǎo)管張力，使管頭位于母瘤下部，先投石問(wèn)路送入一枚QC-1.5-2-HELIX，見(jiàn)彈簧圈如愿分布到母瘤底區(qū)域，感覺(jué)阻力不大，瘤底應(yīng)該還有空間，遂送入最后一枚QC-2-4-3D收尾：術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示母瘤和子瘤均得到致密栓塞，部分彈簧圈逸入左頸內(nèi)動(dòng)脈C7段，但被支架壓附在血管壁上，希望形成“人造密網(wǎng)支架”效應(yīng)：討論：本例雖然子瘤較小，位于母瘤瘤底，但由于母瘤為絕對(duì)寬頸，故子瘤屬于Ⅲa型，是必須要填塞的。填塞小子瘤的過(guò)程是驚心動(dòng)魄的，稍有不慎，就如同排定時(shí)炸彈時(shí)剪錯(cuò)了線，后果慘重。 <h3>有道是：“兩句三年得，一吟雙淚流。知音如不賞，歸臥故山秋”。有關(guān)子瘤的故事寫(xiě)來(lái)紙短，說(shuō)來(lái)話長(zhǎng)，倘列位仍提得起興趣，請(qǐng)待下回繼續(xù)。差一點(diǎn)忘了，開(kāi)篇謎語(yǔ)“妙入毫顛”，打一醫(yī)學(xué)名詞，還沒(méi)揭曉謎底呢！猜出來(lái)了嗎？附耳過(guò)來(lái)告訴您，謎底是“神經(jīng)末梢”！呼哈哈哈！</h3>

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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)彈簧圈的選擇——第十三回 子瘤續(xù)

天壇呂明手術(shù)筆記

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)彈簧圈的選擇——第十三回子瘤續(xù)