<h3>肝動(dòng)脈之解剖，走行（摘自網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)）
腹部手術(shù)中血管的完美處理，不僅在于對正常血管解剖的掌握，更在于對變異血管的準(zhǔn)確辨認(rèn)和有效保護(hù)。
肝總動(dòng)脈及其分支血管為何變異率那么高？
上腹部血管系統(tǒng)的錯(cuò)綜復(fù)雜，源于胚胎發(fā)育過程中原腸的旋轉(zhuǎn)和融合，血管變異也因于此。
胚胎發(fā)育初期的腹腔內(nèi)是這樣的：
腹主動(dòng)脈發(fā)出的三條主要分支：
腹腔動(dòng)脈（CA）
腸系膜上動(dòng)脈（SMA）
腸系膜下動(dòng)脈（IMA）
分別支配著腸原基的三個(gè)部分：
前腸（胃、近端十二指腸、肝膽胰）
中腸（遠(yuǎn)端十二指腸至近端橫結(jié)腸）
后腸（遠(yuǎn)端橫結(jié)腸至直腸）
不難看出，肝膽胰十二指腸區(qū)域（圖中藍(lán)色部分）是器官最多，血管分支最密集的部位，以十二指腸乳頭為界，正好又處于前腸和中腸交界處，因此，其血管分布在腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈之間常有交錯(cuò)，即為血管變異的基礎(chǔ)。
相比而言，處于中腸和后腸交界處的血管，由于支配的器官單一（橫結(jié)腸），僅有腸系膜血管弓的少許差別，臨床意義較小。
腹腔動(dòng)脈干從前至后的三個(gè)分支，胃左動(dòng)脈（LGA）、脾動(dòng)脈（SA）、肝總動(dòng)脈（CHA）。因此，主要支配前腸中腸交界區(qū)域的第三分支，肝總動(dòng)脈及其分支，首當(dāng)其沖成為血管變異率的 No.1。
肝動(dòng)脈變異 Michels 分型
肝動(dòng)脈的變異在肝膽胰手術(shù)中很常見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其變異率約 45%。
將近一半的肝動(dòng)脈不走尋常路！你害怕了沒？
術(shù)中不慎損傷變異肝動(dòng)脈，會(huì)影響肝臟和膽道的血流灌注，可導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全甚至衰竭、肝膿腫、膽瘺等并發(fā)癥率的增加。因此，充分認(rèn)識肝動(dòng)脈變異并減少術(shù)中誤損傷，是每一個(gè)肝膽胰外科醫(yī)師的必修課。
Michels 分型是目前國際上常用的肝動(dòng)脈變異分型。Michels[1] 將變異肝動(dòng)脈分為替代肝動(dòng)脈和副肝動(dòng)脈兩大類共十種類型。具體如下：
Ⅰ型：正常型，即肝總動(dòng)脈（CHA）起源于腹腔動(dòng)脈干（CA），發(fā)出肝固有動(dòng)脈（PHA）及胃十二指腸動(dòng)脈（GDA），前者繼續(xù)分出胃右動(dòng)脈（RGA）及肝左右動(dòng)脈（L/RHA）。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：替代肝動(dòng)脈，即替代了正常同名肝動(dòng)脈供血的變異肝動(dòng)脈。
Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型：副肝動(dòng)脈，即正常肝動(dòng)脈仍然存在，只參與正常同名肝動(dòng)脈分布區(qū)域內(nèi)一部分血供的變異肝動(dòng)脈。
Ⅷ型：替代肝動(dòng)脈和副肝動(dòng)脈兩種變異同時(shí)存在。
Ⅸ、Ⅹ型：肝總動(dòng)脈（CHA）起源異常。
然而，Michels 分型仍不夠全面，沒有包含起源于胃十二指腸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈等的肝動(dòng)脈變異及肝總動(dòng)脈分叉變異等。
但大多數(shù)異位的肝右動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈均來源于腸系膜上動(dòng)脈，證實(shí)了之前胚胎發(fā)育的觀點(diǎn)。這也是胰十二指腸切除術(shù)和肝膽手術(shù)操作范圍內(nèi)涉及的主要類型，即 Michels 分型中的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ型。
手術(shù)視野下的肝動(dòng)脈變異
例 1. 替代肝右動(dòng)脈（replaced RHA）起自腸系膜上動(dòng)脈（SMA）（Milchels Ⅲ型）
分離肝十二指腸韌帶時(shí)發(fā)現(xiàn)肝總管右后方異位的肝右動(dòng)脈，切除標(biāo)本后見替代肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，如下圖所示。
例 2. 肝總動(dòng)脈（CHA）起自腸系膜上動(dòng)脈（SMA）（Milchels Ⅸ型）
胰腺上緣分離肝總動(dòng)脈時(shí)發(fā)現(xiàn)異位的肝總動(dòng)脈，位于門靜脈右后方，如下圖所示。
標(biāo)本切除后，發(fā)現(xiàn)異位肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，如下圖所示。
說明：以上病例來源于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心錢祝銀專家團(tuán)隊(duì)。該中心自 2015 年 10 月至今開展胰十二指腸切除、全胰切除及肝門部膽管癌切除等相關(guān)手術(shù) 40 余例，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異 5 例，其中 3 例 rRHA 起自 SMA，1 例 CHA 起自 SMA，1 例 CHA 分叉異常。
臨床上如何應(yīng)對肝動(dòng)脈變異？
我們手術(shù)中在解剖肝十二指腸韌帶的時(shí)候，不難發(fā)現(xiàn)異位的肝動(dòng)脈，那么，是不速之客，還是如約相見，取決于術(shù)前和術(shù)中的準(zhǔn)備是否充分。
1. 術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前常規(guī)行增強(qiáng) CT 及 CTA 或 DSA 等血管成像檢查，通常能發(fā)現(xiàn)變異的肝動(dòng)脈及其類型，指導(dǎo)術(shù)中解剖。
另外，可觀察變異肝動(dòng)脈與腫瘤的關(guān)系，如腫瘤侵犯異位的肝動(dòng)脈可能造成無法根治切除，關(guān)系手術(shù)決策。
CTA 發(fā)現(xiàn)替代肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈：
DSA 發(fā)現(xiàn)肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈：
2. 術(shù)中要點(diǎn)
（1）清掃肝十二指腸韌帶和胰頭側(cè)后方淋巴結(jié)時(shí)，不輕易結(jié)扎切斷上行動(dòng)脈。
解剖肝十二指腸韌帶時(shí)認(rèn)清肝動(dòng)脈各分支，正常肝動(dòng)脈常位于門靜脈左前方，而異位起源于腸系膜上動(dòng)脈的肝右或肝總動(dòng)脈均從門靜脈右后方繞至側(cè)方，因此在解剖門靜脈右側(cè)時(shí)避免盲目大把結(jié)扎，需仔細(xì)分離有無異位動(dòng)脈。
（2）結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）前，手指伸入肝十二指腸韌帶后方觸摸肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)。
起源于 SMA 的異位 CHA 走形與正常 GDA 類似，避免誤斷。有異位肝動(dòng)脈起自 GDA 的，應(yīng)在分叉遠(yuǎn)端切斷 GDA。
（3）術(shù)中可先行擴(kuò)大的 Kocher 切口暴露腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈根部，通常能發(fā)現(xiàn)源自腸系膜上動(dòng)脈的變異肝動(dòng)脈，注意保護(hù)。
（4）異位肝動(dòng)脈可能從胰腺實(shí)質(zhì)甚至腫瘤中穿過，橫斷可能造成術(shù)后肝功能不全甚至衰竭，尤其對于梗阻性黃疸的病人后果是災(zāi)難性的，所以術(shù)前要仔細(xì)讀片，避免在術(shù)中困于被動(dòng)處境。<br></h3>
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