<h3>我們已經(jīng)知道帶狀皰疹的發(fā)病過程，即由潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒，受到一些誘因的刺激后，發(fā)生激活而大量地復(fù)制，進一步在一些周圍感覺神經(jīng)及其所支配的單側(cè)皮節(jié)處發(fā)生免疫反應(yīng)，引起帶狀皰疹。</h3> <h3>典型的帶狀皰疹常具有一些明顯的特征，皮膚黏膜集簇性水皰，呈單側(cè)分布，帶狀排列及神經(jīng)疼痛，在診斷上并不困難，但是還有一部分帶狀皰疹，其部位特殊，癥狀也不夠典型，給臨床工作帶來極大的挑戰(zhàn)。現(xiàn)在我從以下幾個方面對這些不典型的帶狀皰疹進行詳細(xì)論述。</h3> <h3><b>頓挫型帶狀皰疹</b></h3> <h3>在臨床上有一類帶狀皰疹患者僅表現(xiàn)為神經(jīng)疼痛而不出現(xiàn)皮損，我們將這種類型的帶狀皰疹稱為頓挫型帶狀皰疹。</h3> <h3>這種類型的帶狀皰疹常常發(fā)生在那些機體免疫功能相對較強的患者，還有一些復(fù)發(fā)性帶狀皰疹患者也可以表現(xiàn)為此型。</h3> <h3>針對這種類型的帶狀皰疹，我們有什么對策呢？</h3> <h3>第一，這種類型的帶狀皰疹雖然不出現(xiàn)皮損，但仍具有帶狀皰疹神經(jīng)痛的典型特點，即單側(cè)性、陣發(fā)性、針刺樣劇烈疼痛。</h3> <h3>第二，要做好與以下幾類疾病的鑒別：</h3> <h3>（1）發(fā)生在胸背部時，需與心絞痛、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎等相鑒別。</h3> <h3>（2）發(fā)生在腹部，要與胰腺炎、闌尾炎和急腹癥相鑒別。</h3> <h3>（3）發(fā)生在下肢，要與坐骨神經(jīng)痛相鑒別。第三，總體來說，頓挫型帶狀皰疹的診斷是一種排他性診斷，除分析神經(jīng)疼的特點外，還須做必要的檢查，如胸片、CT、血常規(guī)、胰淀粉酶，以排除其他疾病。</h3> <h3><b>不全型帶狀皰疹</b></h3> <h3>圖 1 不全型帶狀皰疹</h3> <h3>當(dāng)帶狀皰疹患者僅僅表現(xiàn)為紅斑和丘疹而沒有出現(xiàn)水皰的時候，我們稱這種帶狀皰疹為不全型帶狀皰疹。</h3> <h3>注意與上面的頓挫型帶狀皰疹相區(qū)別：頓挫型帶狀皰疹僅僅表現(xiàn)為神經(jīng)痛，而沒有皮損表現(xiàn)。</h3> <h3>不全型帶狀皰疹也常常出現(xiàn)在一些免疫力相對較強的患者，另外患帶狀皰疹的前幾天，患者也可以表現(xiàn)為不全型帶狀皰疹。不全型帶狀皰疹相對于頓挫型帶狀皰疹好診斷一些，但是如果不注意，同樣可能引起誤診。</h3> <h3>總體而言，有以下幾個方面的原因：</h3> <h3>第一，對不全型帶狀皰疹缺乏足夠的認(rèn)識和警惕，帶狀皰疹以群集性水皰多見，僅有丘疹而無水皰者少見，容易被忽略。</h3> <h3>第二，詢問病史不詳細(xì)，體格檢查不仔細(xì)，只注意到疼痛而沒有重視皮損，從而誤診為其他的疾病。</h3> <h3>第三，由于專業(yè)知識的局限性，思路狹窄，不能全面地分析病情，最終造成誤診。</h3> <h3><b>大皰型帶狀皰疹</b></h3> <h3>圖 2 大皰型帶狀皰疹</h3> <h3>如果帶狀皰疹患者的皮損表現(xiàn)為米粒至蠶豆大小的水皰、大皰或有膿皰及血皰，表面有糜爛或少量滲液，我們稱這種帶狀皰疹為大皰型帶狀皰疹。</h3> <h3>大皰型帶狀皰診常發(fā)生于一些免疫力低下的人群，如老年患者、惡性腫瘤及長期使用抗癌藥物者。</h3> <h3>大皰型帶狀皰疹主要是需要與一些皮損表現(xiàn)為大皰的其他疾病相鑒別，如大皰性表皮松懈癥。在治療上，對于一些皰內(nèi)含有膿液的大皰型帶狀皰疹應(yīng)該及時清理膿液，臨床上有報道，帶狀皰疹繼發(fā)感染，因為沒有及時清理膿液，最終引發(fā)了自身敏感性皮炎。</h3> <h3><b>出血性帶狀皰疹</b></h3> <h3>圖 3 出血性帶狀皰疹</h3> <h3>帶狀皰疹患者的簇集性水皰轉(zhuǎn)變?yōu)檠?，并出現(xiàn)散在分布的瘀點、瘀斑的時候，我們稱這種帶狀皰疹為出血性帶狀皰疹。</h3> <h3>出血性帶狀皰疹需要與其他出血性疾病相鑒別，如血小板減少性紫癜，凝血功能障礙等。在診斷方面，需要仔細(xì)詢問病史，疾病的發(fā)生發(fā)展對于診斷此種類型的帶狀皰疹具有重要意義。</h3> <h3><b>壞疽型帶狀皰疹</b></h3> <h3>圖 4 壞疽型帶狀皰疹</h3> <h3>有一部分帶狀皰疹患者，皮疹中心出現(xiàn)壞死，結(jié)成黑褐色痂皮，我們稱這種類型的帶狀皰疹為壞疽型帶狀皰疹。</h3> <h3>這種類型常出現(xiàn)于一些免疫功能低下如年老、患惡性腫瘤或長期使用抗癌藥物者。壞疽型帶狀皰疹需要與其他一些可能引起壞疽的疾病相鑒別。</h3> <h3><b>雙側(cè)帶狀皰疹與泛發(fā)型帶狀皰疹</b></h3> <h3>圖 5 泛發(fā)型帶狀皰疹</h3> <h3>雙側(cè)帶狀皰疹容易理解，就是帶狀皰疹累及雙側(cè)，當(dāng)帶狀皰疹同時累及 2 個以上神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生對側(cè)或同側(cè)多個病損區(qū)域時，我們稱這種類型的帶狀皰疹為泛發(fā)型帶狀皰疹。</h3> <h3>泛發(fā)型帶狀皰疹臨床較少見，國外有文獻報道其在帶狀皰疹約占 8%。雙側(cè)帶狀皰疹與泛發(fā)型帶狀皰疹主要見于一些免疫功能低下的老年人、手術(shù)后患者、HIV 感染者或伴有 SLE、惡性腫瘤患者。</h3> <h3>對于雙側(cè)帶狀皰疹與泛發(fā)型帶狀皰疹患者在治療上要注意及時處理，聯(lián)合運用抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、提高機體免疫力等綜合治療。</h3> <h3>播散型帶狀皰疹</h3> <h3>圖 6 播散型帶狀皰疹</h3> <h3>播散型帶狀皰疹是帶狀皰疹中最兇險中一種類型，病毒偶可經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官。這類帶狀皰疹多見于老年人，伴有惡性腫瘤的患者或手術(shù)后患者。</h3> <h3>播散型帶狀皰疹患者通常病情危重，而且病人抵抗力低下，臨床醫(yī)生需要及時作出處理，聯(lián)合運用抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、提高機體免疫力等綜合治療。因為帶狀皰疹病毒可以吸收入血，糖皮質(zhì)激素易加重病毒擴散，所以在治療上要慎用糖皮質(zhì)激素。</h3> <h3>以上我從七個不同方面論述了幾種不典型的帶狀皰疹，在臨床工作上，患者的表現(xiàn)往往并不那么單一，常常是幾種特征兼而有之：如兼有大皰型帶狀皰疹和出血性帶狀皰疹特征的大皰出血性帶狀皰疹，兼有泛發(fā)型帶狀皰疹和播散型帶狀皰疹特征的泛發(fā)型播散型帶狀皰疹。</h3> <h3>當(dāng)然無論是兼有哪幾種特征的帶狀皰疹，我們在處理原則上都是一樣的，即要早期診斷，早期治療，并聯(lián)合運用多種治療手段以最大程度減輕疾病對患者的損害，改善患者預(yù)后。</h3> <h3>再來，我們一起來學(xué)習(xí)幾個特殊部位的帶狀皰疹</h3> <h3><b>眼帶狀皰疹</b></h3> <h3>圖 7 眼帶狀皰疹</h3> <h3>病毒侵犯三叉神經(jīng)時， 眼支受累最為常見?；紓?cè)支配區(qū)的頭皮、前額、眼瞼可發(fā)生簇集性水皰， 并伴有充血、腫脹和劇烈疼痛。若累及角膜， 水皰破潰后形成潰瘍性角膜炎， 可因瘢痕形成導(dǎo)致失明。</h3> <h3>嚴(yán)重者可引起全眼球炎、腦炎， 甚至死亡。當(dāng)侵犯三叉神經(jīng)眼支的鼻分支時， 鼻梁側(cè)及鼻尖常出現(xiàn)水皰， 可伴有患側(cè)鼻粘膜充血性鼻塞、流涕及疼痛等癥狀。</h3> <h3><b>耳帶狀皰疹</b></h3> <h3>圖 8 耳帶狀皰疹</h3> <h3>系病毒侵犯面神經(jīng)和聽神經(jīng)所致，三叉神經(jīng)上頜支、下頜支亦常同時被累及。表現(xiàn)為耳殼及外耳道皰疹，不同程度的伴有耳塞、耳鳴、耳痛及聽力下降。</h3> <h3>有時可出現(xiàn)上腭部的水皰、舌前 1/3 處味覺喪失、咀嚼和咽部疼痛等癥狀。還可引起內(nèi)耳功能障礙， 出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫等。</h3> <h3>當(dāng)膝狀神經(jīng)節(jié)受累影響面神經(jīng)的運動和感覺纖維時，可出現(xiàn)患側(cè)顏面感覺異常和麻痹， 發(fā)生面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為 Ramsay-Hunt 綜合征（又稱亨特麻痹或皰疹性膝狀神經(jīng)節(jié)炎）。一般而言， 此型損害年輕者表現(xiàn)較輕、恢復(fù)也相對較緩慢。</h3> <h3><b>帶狀皰疹性腦膜炎</b></h3> <h3>為病毒直接從脊髓神經(jīng)前、后根向上侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 通過變態(tài)反應(yīng)引起腦脊髓膜炎及腦膜腦炎。臨床上可出現(xiàn)腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高癥狀， 表現(xiàn)為頸項強硬、克氏征、布氏征陽性及頭痛、嘔吐、驚厥或其他進行性感覺障礙， 間有共濟失調(diào)及其他小腦受累癥狀等。老年患者的上述表現(xiàn)常不典型， 多為眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)及嗜睡等意識障礙較顯著。</h3> <h3><b>內(nèi)臟帶狀皰疹</b></h3> <h3>當(dāng)病毒由脊髓后根神經(jīng)節(jié)累及交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維時， 可發(fā)生節(jié)段性胃腸道及膀胱粘膜潰瘍。表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛、腹脹、便秘或腸鳴、腹瀉等癥狀； 膀胱的損害可致尿頻及膀胱充盈痛、排空痛等癥狀。當(dāng)侵犯腹膜、胸膜時， 則可在局部發(fā)生刺激甚至積液等癥狀。</h3> <h3><b>運動性麻痹</b></h3> <h3>除常見的顱神經(jīng)受累引起的上瞼下垂及面肌麻痹外，若脊髓前運動神經(jīng)元受累時，可出現(xiàn)支配區(qū)的肌無力或相應(yīng)部位的皮膚麻痹。多發(fā)生在發(fā)疹期或稍后，程度較輕，能持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。此型損害對老年患者而言，其癥狀及持續(xù)時間相對較明顯和較長， 還應(yīng)注意與 2 型糖尿病引發(fā)的神經(jīng)損害鑒別。</h3>
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