<p>我們的大泡性疾病介入技術分為“APC加”系列技術和“一鏡加一針”，前者是以APC為主要治療手段，通過處理胸膜下肺大泡等達到治療自發(fā)性氣胸目的；后者是一種內科胸腔鏡引導下的泡內減容法，主要以介入穿刺針來操作大泡，達到消除肺大泡的目的，因此，只要是較大一點的大泡，后一種方法也都是適用的，不一定限于巨型肺大泡。比如自發(fā)性氣胸相關、體積較大一點，APC燒灼有一定難度和風險的大泡，采用泡內減容法（一鏡加一針）就非常簡單和安全。但是，與外科不同，咱們的這兩種技術都是不切大泡的。但這并不是說我們絕對不做，或不能做到切除大泡。如一些特殊情況下。這個患者左側氣胸和大泡的處理就用到了切掉大泡的方法。</p> <p>左側自發(fā)性氣胸肺大泡；右肺巨型肺大泡。治療計劃分兩次：先處理左側氣胸和肺大泡；再行右側巨型肺大泡減容術。</p> <p>鏡下表現(xiàn)：近側的薄壁大泡。</p> <h3>遠側的另一個大泡。近側大泡呈萎陷狀態(tài)。</h3> <h3>近側大泡呈萎陷狀態(tài)。</h3> <p>遠側的大泡，采用泡內減容法消除。</p> <p>遠側大泡消除后，近側大泡仍處于萎陷狀態(tài)。</p> <h3>提起、鉸扭大泡，大泡基底被聚攏、收緊。</h3> <p>大泡切除后。</p> <h3>切掉的大泡很完整。</h3> <h3>一項創(chuàng)新性技術，要臻于成熟，需要一路上不斷克服所有意想不到的困難和挑戰(zhàn)——它們會不經意間一一展現(xiàn)，我們能做的，就是面對它們，并找出逐一解決辦法。</h3> <p>下面是左側氣胸及大泡處理后影像學表現(xiàn)：左側氣胸及大泡消失。</p> <p>注意看右肺CT變化：巨型肺大泡減容術前，在沒有自發(fā)性氣胸存在條件下，常規(guī)胸部CT掃描及重建無法充分顯示是否存在胸膜黏連及其程度，而不可分離的廣泛黏連是“一鏡加一針”應用的兩個主要限制因素之一——另一個是大泡周圍是否存在一定數(shù)量相對正常的肺組織——同時，進鏡點選擇也會面臨困難。故逐步探索出術前人工氣胸，或/和目標大泡內置管的方法，以達到暫時縮減大泡容積及誘導人工氣胸，以便于觀察黏連及程度，和確定進鏡點。注意置管后整個右肺結構及大泡形態(tài)及大小的變化。</p><p>這個患者也是最早應用“一鏡加一針”的患者之一。</p> <p>右肺主要目標大泡看不到了，同側的其他大泡紛紛亮相：數(shù)數(shù)有多少個容積可觀的大泡！——下圖第一張：左圖為置管前，右圖為置管后；后面的圖又倒過來了：左側為置管后，右側為置管前。</p> <p>鏡下處理了7個大泡（并未處理所有的大泡——因大泡太多，考慮到術后肺復張不全風險，對一些擴張潛能不大都大泡未做處理）。</p> <p>術后5天胸部CT：目標大泡消失，大泡所在位置部分為一些炎癥滲出影所替代。</p><p>——理想的泡內減容劑最好具有快速粘合，及如四環(huán)素或紅霉素那樣的致炎、致機化作用，唯此，方可取得快速而持久的大泡減容效果——我們所用粘合劑，粘合性強，但刺激性小，遠不如滑石粉、四環(huán)素、紅霉素等固化劑。因此曾經擔心，在醫(yī)用膠吸收后（大約三個月左右）大泡會不會再鼓起來，從而導致減容失敗。這曾經是“一鏡加一針”發(fā)明出來后最令人擔憂的問題，甚至可能是一個決定性的問題。所以，最初每做一個病例，都會迫不及待地數(shù)著日子，等著看三個月后會是什么樣子！但是很快，在許多患者的術后CT中，我們就觀察到了原大泡所在位置的炎癥滲出反應，這被看做是一個積極信號——后來的隨訪證實了這一點：醫(yī)用膠吸收后大泡會不會再鼓起來的擔心是完全多余的——事實剛好相反：不僅消失的大泡不會再鼓起來，當初因故沒有完全閉合的大泡殘余，也會日后進一步縮小，甚至消失。同時，大多數(shù)的炎癥反應是可控的。但也在很少的患者中觀察到了較強烈的炎癥反應，或伴有肺內感染，或為感染所誘發(fā)、所加強。</p> <p>之所以把這個病例補充資料后再拿來說事，是因為：除了這個患者是較早的病例且是雙側干預，及對左側氣胸相關肺大泡做了“跨界”的處理（摘除）之外，主要是該患者在出院（術后恢復滿意，癥狀改善明顯，一周后就出院了）回到揚州后，又意外地發(fā)生了嚴重的肺部（雙肺）感染，甚至入住了當?shù)氐闹匕Y監(jiān)護室，從當時傳過來的片子看，雙肺均有大片的實變，不除外混有減容劑（醫(yī)用膠）局部刺激所致炎癥滲出反應可能。當時建議在感染因素控制后使用糖皮質激素。由于這個患者當時的狀況很糟，曾非常擔心患者能否挺過這一關。所以，在獲知患者恢復良好的消息后，自然是非常開心和欣慰的。</p><p>下面是近期發(fā)過來的胸部CT（與術前CT對置）：</p> <p>右肺大泡減容術前和遠期隨訪的CT比對：</p> <p>術前（雙側均未處理之前）和遠期隨訪CT比對：</p> <p>后面的“之前”是“現(xiàn)在”的意思，筆誤。</p><p>雖然這個技術開展的時間不長，但已經陸續(xù)有一些患者達到術后一年的隨訪期，從已經獲得的部分數(shù)據(jù)和影像學表現(xiàn)來看，遠期療效是非常令人滿意的——這些數(shù)據(jù)不僅較之術前有明顯改善，甚至較出院時（多在圍手術期）也進步明顯，而且這種進步常常不是小步移動的，而是向前的大步跨越而令人驚異和欣喜！</p><p>當然，由于大多數(shù)患者都是外地，隨訪有一定困難，也正在找出解決辦法。</p><p>這一技術在2019年亞太呼吸年會上獲得了一個口頭發(fā)言機會。此外，如果新冠疫情能夠很快得到控制，2020年的ATS年會，希望能夠成行，屆時，我們將有幸就此做口頭報告，并對相關數(shù)據(jù)進行更新。</p>
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