<h3>2018年12月31日號稱云端天路的四川雅（安）康（定）高速公路試通車，下面這段三分半鐘的航拍視頻一展其驚險風(fēng)貌。雅康高速全長135公里，海拔落差1900米，跋山涉水翻山越嶺，或潛龍在淵或龍騰九霄，風(fēng)里來雨里去云里來霧里去，蜀道之難難于上青天從此成為歷史。</h3> <h3>鋪路能翻山越嶺，鋪支架也能翻山越嶺，當(dāng)然，此處翻越的不是真的山真的嶺，翻越的是雙椎動脈匯合處，看我畫的山，賽過張大千——</h3> <h3>畫家會手術(shù)，誰也擋不住。什么情況下需要翻山越嶺鋪支架？有例為證！</h3><h3>患者男性，61歲，因突發(fā)意識障礙3小時于2019.1.13收入院，查體：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，頸抵抗，四肢刺激見活動，刺痛定位，雙巴氏征（-）。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，破入腦室。</h3> <h3>入院當(dāng)日即行DSA，診斷為左小腦后下動脈（PICA）動脈瘤。左椎動脈造影正位看似乎是梭形夾層動脈瘤，但側(cè)位就明確了，實為左椎動脈-PICA分叉部囊狀動脈瘤。</h3> <h3>左椎動脈造影三維重建證實動脈瘤為寬頸，騎在左PICA起始部，瘤頸處的椎動脈擴張，而瘤頸近心端的椎動脈則狹窄伴S形迂曲。</h3> <h3>1.14患者意識障礙加重，急查腦CT顯示急性腦積水，未見再出血，予側(cè)腦室外引流。</h3> <h3>1.16全麻下行介入治療。左椎動脈造影顯示左側(cè)PICA動脈瘤，與三天前DSA相比，瘤底部子瘤明顯變大。</h3> <h3>這個投照角度能更清晰窺見瘤頸近心端椎動脈的狹窄并S形彎曲。</h3> <h3>測量數(shù)據(jù)如圖所示：</h3> <h3>顯然，像這種窩頭狀的寬頸動脈瘤，介入治療肯定需要支架輔助。大方向定了，就要著手解決細節(jié)問題，讓我們先做三道選擇題。</h3><h3><br></h3><h3>第一題：支架入路怎么選？（下圖箭頭代表支架導(dǎo)管行進方向，線條代表釋放后的支架）</h3><h3>A，支架跨瘤頸釋放在左椎動脈內(nèi)（綠）；</h3><h3>B，支架跨瘤頸釋放在左椎動脈-PICA內(nèi)（藍）；</h3><h3>C，“翻山越嶺”鋪支架，即支架導(dǎo)管從對側(cè)椎動脈進入，翻過雙椎動脈匯合點，逆行駛?cè)牖紓?cè)椎動脈遠心段，繼而鉆入PICA（紅）。</h3><h3>答案很明顯，因為本文題目就已經(jīng)給出答案了，選C。為什么不選A和B？就是為了避開瘤頸近心端椎動脈的狹窄和迂曲走行；載瘤動脈的迂曲走行合并口徑的突兀變化勢必限制支架的張開和貼壁。為什么選C？因為該入路最順直，支架不必拐彎兒，支架對瘤頸的覆蓋最充分；雖然也存在PICA延至椎動脈擴張段血管口徑的驟變，但只要血管直溜，就不擔(dān)心支架打不開。</h3> <h3>第二題，支架類型怎么選？</h3><h3>A，Solitaire；</h3><h3>B，EnterPrise；</h3><h3>C，LVIS；</h3><h3>D，Neuroform EZ。</h3><h3>這是目前最常用的四種顱內(nèi)動脈瘤專用支架。</h3><h3>先說So，其優(yōu)勢是該支架無頭端導(dǎo)絲，支架導(dǎo)管不需要走行太遠，過了瘤頸就行，對PICA騷擾最小，而且支架呈開放式扇葉狀，能夠適應(yīng)載瘤動脈的不同口徑；缺點是支架尾端有相當(dāng)距離的無效段，拿最小的4mm-15mm的規(guī)格來說，支架有效段（15mm）和無效段（11mm）的總長度是26mm，支架尾端可能會拐過“山頂”（雙椎動脈結(jié)合點）甩在右側(cè)椎動脈遠心段內(nèi)，對正常動脈造成過多騷擾；另外就是該支架網(wǎng)眼大，小彈簧圈容易“漏網(wǎng)”。</h3><h3>再說EP，作為雕刻型閉環(huán)支架，其順應(yīng)性和貼壁性中不溜兒，其網(wǎng)眼大小和對彈簧圈的禁錮能力中不溜兒，沒有極突出的優(yōu)點，但也沒有很明顯的缺項，代表了包括我在內(nèi)的很多群眾的人生哲學(xué)——別當(dāng)出頭鳥，但也別墊底，中庸之道！</h3><h3>接著說LVIS，作為這四大支架里唯一的編織型支架，金屬覆蓋率超過20%，號稱半密網(wǎng)支架，超高的禁錮彈簧圈的能力自不必說，其順應(yīng)性和貼壁性也傲視群雄，唯一不足就是學(xué)習(xí)曲線偏長，對術(shù)者手法要求較高。有人把So、EP等雕刻型支架比喻成傻瓜相機，把LVIS比喻成單反相機，十分形象，單反相機調(diào)試好了會出彩兒，調(diào)試不好就會闖禍。</h3><h3>最后評論EZ，Neu是顱內(nèi)動脈瘤專用支架里的最早品牌，一度安于現(xiàn)狀、不思進取，結(jié)果被So、EP以及LVIS等后起之秀排擠得幾無立錐之地。老牛自知夕陽晚，不待揚鞭自奮蹄，Neu最終迎頭趕上，目前的EZ已是其第三代產(chǎn)品，摒棄了早前笨拙的定位釋放方式，沿用了當(dāng)今流行的以簡捷著稱的微導(dǎo)管釋放方式。作為四大顱內(nèi)動脈瘤專用支架里面唯一的開環(huán)支架，EZ可靠的貼壁性是不容置疑的，但并非白璧無瑕，開環(huán)設(shè)計限制了其禁錮彈簧圈的能力；而且輸送導(dǎo)管是XT-27，有些粗。據(jù)說Neu的最新代產(chǎn)品Atlas支架可以通過10系列的微導(dǎo)管輸送，可惜還未登陸中國，且拭目以待。</h3><h3>綜上所述，其實本道題是個多選題，ABCD均可選，我個人偏好LVIS，所以我選C。</h3> <h3>第三題，支架規(guī)格怎么選？</h3><h3>LVIS的學(xué)習(xí)曲線長，不光表現(xiàn)在對術(shù)者的手法要求高，還表現(xiàn)在支架型號的選擇需要量體裁衣。LVIS支架直徑有3.5，4.5，5.5三種，長度有如圖各種。瘤頸寬6.3mm，所以即便把支架的縮短系數(shù)和無效距離考慮進去，15mm的長度也足矣。由于本例載瘤動脈口徑相差過大，PICA直徑不到2mm，左椎動脈擴張?zhí)幹睆竭_5.5mm，稍遠端直徑3.6mm，所以我折中選擇4.5mm直徑的支架。爆燈就選它了，4.5-15。</h3> <h3>做完選擇題，操作就行云流水了。經(jīng)雙側(cè)股動脈入路，兩根6F ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管分別置于雙側(cè)椎動脈內(nèi)。雙椎動脈路圖下，Sychro-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管經(jīng)右椎動脈進入，翻山越過雙椎動脈匯合點進入左椎動脈遠心段。</h3> <h3>換用左椎動脈工作位路圖，清晰顯示動脈瘤和左椎動脈、PICA的解剖關(guān)系。</h3> <h3>Headway-21支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下繼續(xù)行進，進入左PICA。</h3> <h3>Echelon-10微導(dǎo)管（45°預(yù)塑形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)左椎動脈入路進入瘤腔。</h3> <h3>支架導(dǎo)管在纖細的PICA內(nèi)無法行進太遠，所以要把LVIS支架頭端的推桿導(dǎo)絲人工處理一下，怎么處理？將支架推桿頭端導(dǎo)絲推出支架輸送鞘，剪斷！目的是防止釋放支架時頭端導(dǎo)絲刺破PICA。</h3> <h3>好禿的支架！</h3> <h3>經(jīng)Headway-21支架導(dǎo)管釋放LVIS支架，綠線是支架釋放過程中的定位，紅線是支架完全釋放后自然坍縮的形態(tài)，恰好覆蓋瘤頸。</h3> <h3>Echelon-10微導(dǎo)管管頭位于母瘤中央，第一枚彈簧圈選擇APB-4-8-3D-SS（ev3的Prime超軟圈），本意是在母瘤內(nèi)成籃，但圈直接進入子瘤，由此可見Prime圈的超級柔軟性和順應(yīng)性，直徑4mm的圈盤入2mm的子瘤毫無壓力！一不做二不休，再送入一枚QC-2-8-HELIX把子瘤填滿。</h3> <h3>該踏踏實實處理母瘤了！用APB-3-8-3D-ES在母瘤內(nèi)成籃后，依次填入QC-2-8-HELIX，APB-2-6-HX-ES，MicroPlex10-2-6-HyperSoft Helical，MicroPlex10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex10-1-4-HyperSoft Helical。</h3> <h3>最后填入一枚APB-1-3-3D-ES，將瘤頸流入道完全填塞，彈簧圈約4mm長的尾巴甩在瘤頸外的支架下面，微導(dǎo)管頭也被頂出瘤頸，滿則溢！</h3> <h3>術(shù)后左椎動脈工作位造影蒙片顯示彈簧圈致密鑄型，支架位置適宜。</h3> <h3>左椎動脈工作位造影顯示動脈瘤不顯影，左椎動脈及PICA暢通。</h3> <h3>紅線描出LVIS支架的形態(tài)，發(fā)福的肚腩是成熟的標志！</h3> <h3>術(shù)后左椎動脈側(cè)位造影，動脈瘤宛如被一刀切掉。</h3> <h3>術(shù)后左椎動脈正位造影，蒙片可見支架的圓形截面，說明支架的張開很飽滿。</h3> <h3>術(shù)后左椎動脈造影的三維旋轉(zhuǎn)視頻：</h3> <h3>手術(shù)順利，心情舒暢，有個旋律，在心頭蕩漾：“Mountain top，就跟著一起來，沒有什么阻擋著未來……”。</h3>
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