病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

壞脾氣

<h3>1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。</h3><h3>2.每份病歷一般應(yīng)提現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。</h3><h3>3.各項(xiàng)化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、分類(lèi)粘貼，整齊有序，標(biāo)記清楚。要求有專(zhuān)用化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單粘貼紙。</h3><h3>4.存檔于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷按國(guó)家有關(guān)檔案管理法規(guī)保存。</h3><h3>5.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。</h3><h3>6.計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。</h3><h3>7.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。</h3><h3>8.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。</h3><h3>9.病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。</h3><h3>中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辯證論治的原則</h3><h3><br></h3><h3></h3> <h3>10.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。</h3><h3> 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。</h3><h3><br></h3><h3><b> 質(zhì)控科</b></h3><h3><br></h3>

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