<h3>多年前業(yè)界的一次疑難病例討論會上，當(dāng)我預(yù)測的某一現(xiàn)象在答案揭曉時如期出現(xiàn)時，現(xiàn)在爆發(fā)“嘩”的一聲，當(dāng)時我內(nèi)心感嘆：黃主任（本院非常優(yōu)秀的婦產(chǎn)科大主仼）啊，你真幸運，因為你有我這樣的超聲醫(yī)生為你服務(wù)?終于，前段時間這位大主仼打來電話，對我表示了由衷感謝。因為在下面這例幾乎令她瘋狂的病例中，我為她的正確決策，不僅提供了準確信息而且還有有理有據(jù)的邏輯分析?<br></h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">這是一位23的的女子，因“孕37+1周先兆臨產(chǎn)，胎膜早破，橫位”而在本院行剖腹產(chǎn)，產(chǎn)前產(chǎn)時一切都好。但術(shù)后第三天開始患者出現(xiàn)腹脹，并漸加重，發(fā)熱，最高達39度，精神差并一度出現(xiàn)神志不清，定向障礙等譫妄表現(xiàn)。查血白細胞計數(shù)一萬九，降鈣素原PCT大于100。做CT提示膈下腹腔多發(fā)游離氣體。小腸遠端梗阻，腹腔積液。在送來做超聲前，婦科請過外科會診，可能是CT提示小腸遠端梗阻，外科建議手術(shù)探查。我先大致瀏覽了一下CT。</h3> <h3>這里的腸管并不擴張，是否就是梗阻之處？</h3> <h3>這里顯示腹腔內(nèi)有些游離氣體，但量少，且是開腹手術(shù)后，說明不了什么。</h3> <h3>對照CT，我仔細檢查患者，患者的部分腸管是明顯擴張的（內(nèi)壁光滑的是回腸，有皺壁突起的是空腸）腹腔內(nèi)有些游離液體，但透聲尚可。</h3> <h3>雖然仔細檢查并未發(fā)現(xiàn)梗阻之處，但我深知絕不能以某種檢查的陰性結(jié)果去否認他種檢查的陽性結(jié)果，不過由于發(fā)現(xiàn)這段升結(jié)腸也是擴張并積液的，所以我還是對CT“小腸遠端梗阻”的診斷提示表示懷疑。</h3> <h3>另一個有意思的現(xiàn)象是子宮前壁切口處有些積氣，雖然以前很少有剖宮產(chǎn)術(shù)后三天就來檢查的，但直覺是這氣體量似乎太多了點？</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">雖然最后我在報告單上只提示了腹腔內(nèi)部分腸管擴張，及子宮切口處積氣。但我觀察及思考的遠不止這些。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">這個患者最明顯的兩個特點。腸梗阻與感染。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">對于一個腸梗阻，我們首先要區(qū)別它是麻痹性的還是機械性的。然后是高位還是低位，完全還是不完全，有無絞榨，終極目標(biāo)是其梗阻的原因是什么？對于這些的判斷必須綜合考慮，不能單憑一個影像一個癥狀。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">就這個患者我考慮患者應(yīng)該還是個麻痹性的腸梗阻，因為患者的腹部高度膨隆，而且混圓。腹腔內(nèi)的腸管以積氣為主，腸蠕動明顯減低。患者在整個發(fā)病過程中并沒有明顯的腹痛。至于麻痹的原因，結(jié)合病史，我考慮還是感染性的，但感染源在什么地方呢？我想到子宮下段切口處有些氣體樣回聲，正常絕不會有這么多，但光憑超聲我不敢確定這是否就是感染源？我再一次查閱CT，對這個初次閱片，我認為是腸管的地方我產(chǎn)生了疑問。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">如果這里不是腸管，而是子宮下段含氣性表現(xiàn)，那我非常確定這就是感染灶。我將所有這些如實的向婦產(chǎn)科主任進行了電話匯報。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">第二天（術(shù)后第四天），在ICU我們?yōu)榇嘶颊哌M行了多學(xué)科討論，我向放射科主任提出我的疑問，他一聽就說：“你說的有道理，由于其內(nèi)容與后方的直腸很相似，我們也認為那是腸管了。”他立該打電話回聲放射科，分咐手下對此進行三維重建，果難證明那不是腸管，而是子宮前方的一個含氣性包塊。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">外科醫(yī)生說還應(yīng)排除一下腸道損傷引起的感染，于是我又在超聲引導(dǎo)下給患者進行腹穿，抽出一些深黃液體，像是滲出液，但還是可以排除腸穿孔。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">這里要強調(diào)一下，對于腸梗塞患者的腹穿一定要慎重又慎重，不能僅憑經(jīng)驗定位，一定要在超聲引導(dǎo)下進行！正常的腸管扎個洞沒什么，腸管一收縮，洞就封住，但如果腸管擴張了，你此時再扎個洞，腸內(nèi)容會像暴胎似的大量流出造成感染。這樣醫(yī)源性損傷我曾見識過一次：很多很多年前有個小伙子車禍傷，當(dāng)天B超，只發(fā)現(xiàn)腰大肌血腫，但數(shù)天后，患者出現(xiàn)腹膜刺激癥，再次超聲，發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)大量游離液體，其內(nèi)有些粗大的光點，所以考慮這是些糞水。幾乎所有人都認為這是外傷引起的腸管破裂，但我依據(jù)患者病史，及右下腹部分腸管局限性腸壁增厚的表現(xiàn)，大膽推測這穿孔是醫(yī)源性的，當(dāng)時外科主任還不太相信，但后來手術(shù)證實在患者右下腹的回腸末端及左下腹的乙狀結(jié)腸上均有園形小孔。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">多學(xué)科討論還建議我給此包塊進行穿刺，看能否引流，但我穿刺失敗了，這主要是氣體的干擾，我看不到針尖，另外手感感到針扎在一較韌實的組織上。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">至此診斷基本明確，該患者就是子宮下段切口感染引起毒血癥，而毒血癥又導(dǎo)致患者麻痹性的腸梗阻。接下來婦產(chǎn)科給與抗菌素加量等相應(yīng)處理，由于患者病情較重，當(dāng)天還請了外院消化及婦產(chǎn)兩個方面的教授來會診，意見也是如此。在強力搞菌素的作用下，患者感染癥狀及腹脹情況開始略有好轉(zhuǎn)，并有一些大便排出。</h3> <h3>腸梗阻患者又排出大便，需要鑒別是梗阻遠端腸管殘留大便還是梗阻近端大便，實話實說，此問題老師沒講過，或許老師講過，我當(dāng)時打瞌睡去了。不過在超聲的提示下，我確信我能鑒別。如果大便是干的或成型的，那要考慮遠端腸管殘留大便，梗阻可能并沒解除。但如果是稀水樣便，則肯定是梗阻解除后梗阻近端大便。我這自創(chuàng)觀點獲得外科主任的認同。該患者排出的是些稀水樣便。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">我?guī)缀趺慷炀兔赓M給患者做一次超聲檢查，子宮下段含氣包塊情況一直未見明顯減少。在保守治療一周時（術(shù)后十天），我復(fù)查超聲時發(fā)現(xiàn)一新情況，有些微小的氣泡自宮腔下段向?qū)m腔內(nèi)游離。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">這說明這個炎癥灶開始穿透子宮內(nèi)膜了，對于一個膿腫來說，引流可是最好的治療。我于是興奮的向黃主任匯報，黃主任趕到超聲室，在超聲引導(dǎo)下取一些分泌物作培養(yǎng)，另外還使用探針捅這個地方，試圖擴大引流腔道<span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961);">。</span></h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">術(shù)后十一天，患者陰道內(nèi)有很多的帶有微氣泡的惡露流出，同時各方面情況明顯好轉(zhuǎn)。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">術(shù)后十二天，患者自行走下來進行檢查，此時外觀上已看不出這是位病人。這是患者宮頸體下段情，氣體量明顯減少。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">又過了一天，患者痊俞出院。當(dāng)患者出院后，黃主任專門給我打來前述感謝電話，聽得出，語氣絕對真誠絕非忽悠我，讓我高興一下。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">這是一個我?guī)缀鯀⑴c全程診療的病例，從中我體會到臨床的艱難與壓力。黃主任在此病例中表現(xiàn)出的責(zé)任心，醫(yī)徳，醫(yī)技，及決策力等都使我受益匪淺。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">另外再反思一下這個病例，比這個膿腫灶更大，膿液更多的腹腔膿腫，在我的超聲生涯中經(jīng)常可見，但它們均沒有引起如此明顯毒血癥癥狀，為什么？原因可能有很多，但有一條我想絕對很重要，就是該膿腫所在部位。從CT上看，這個膿腫可能在子宮前方，但從超聲上看，從三維的矢狀面看，以及我穿刺手感上看，包塊實際上位于子宮壁上，由于子宮上本身血流就很豐富，加上這又是產(chǎn)后子宮，所以此膿腫只要有液化物質(zhì)產(chǎn)生，就很快被吸收入血，一方面引起較重的毒血癥，另一方面使這膿腫看起來液化成分不多。</h3>
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