關(guān)于病案規(guī)范書寫培訓講座

薔薇花開

<h3>　　一份規(guī)范的病案書寫，最能體現(xiàn)出一個醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平。病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄，同時也是保障醫(yī)療安全的重要文書。為切實提高我中心臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的基本技能和責任意識，9月27日下午，在中心門診二樓會議室“省派業(yè)務(wù)院長”徐瑞琴為我們基層醫(yī)務(wù)人員帶來了一場別開生面的專題學習講座。本次講座內(nèi)容為“關(guān)于病歷規(guī)范書寫的基本要求”，中心領(lǐng)導班子對此高度重視，臨床醫(yī)務(wù)人員也積極踴躍參加了培訓講座。</h3> <h3>　　徐院長首先從病歷的重要性著手，從多方面強調(diào)了病歷是醫(yī)務(wù)人員工作中最具有法律效力醫(yī)療文書。隨后，徐院長通過精心準備的PPT，向大家著重指出了新版《病歷書寫基本規(guī)范》對照原版條款局部表述的一些變化，這些變化應(yīng)該引起大家的足夠重視。徐院長還為我們詳細講解了門診病歷、住院病歷中入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病歷討論記錄、會診記錄、階段小節(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前記錄、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉后訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、死亡記錄、死亡討論記錄以及病重（病危）患者護理記錄等書寫的基本要求、內(nèi)容、注意事項和時限要求。</h3> <h3>　　最后，徐院長又為大家在臨床工作中需要的各種知情同意書、告知書、委托書、授權(quán)書一一做了講解。在此之前，大家對這方面的了解的不夠全面，法律意識也很淡薄，忽視了授權(quán)委托書的重要性。</h3> <h3>　　培訓中，徐院長通過近期的親身門診、病房查房，對我們醫(yī)務(wù)人員存在的一些不規(guī)范行為一一做了指正，并結(jié)合自身多年的臨床與管理經(jīng)驗，把醫(yī)護人員在病歷書寫中容易出現(xiàn)的問題進行了反饋和交流分享。為加強大家的意識，徐院長又為我們講述了一些實例，通過那些慘痛教訓，讓大家對病歷書寫不規(guī)范所帶來的后果不敢設(shè)想！</h3> <h3>　　通過徐院長深入淺出的詳細講解，使與會人員深刻體會到病歷規(guī)范書寫的重要性以及自身在病歷書寫中存在的不足，強化了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、法律意識、服務(wù)意識。</h3> <h3>　　最后，周美英副院長鼓勵大家病歷書寫雖然不是一朝一夕就能達到規(guī)范要求的，但我們一定要多學習、多努力，補短板，抓不足，克服困難，相互幫助，盡快把病歷質(zhì)量提上去，爭取每一份終末病歷質(zhì)量都能達到甲等病歷要求。下一步，中心也將加強在病歷書寫方面的管理和培訓，嚴格執(zhí)行病歷書寫?yīng)剳椭贫龋Y(jié)合上級醫(yī)院成熟的管理經(jīng)驗和方法，在職工評先樹優(yōu)、職稱晉升等方面凸顯病歷書寫的分量。</h3> <h3>　　培訓至始至終，徐院長講解精彩，所舉實例發(fā)人深省，參會人員聚精會神，學習氛圍熱情高漲！</h3> <h3> 撰稿: 周美英</h3>