花季少女運坎坷，重度黃疸命垂危改良 P T C D 術(shù)，強力退黃挽花期

黃少輝

<h3>花季少女成金花，重度黃疸請會診。</h3> <h3>患者，女，22歲，二年前因卵巢囊腫行手術(shù)治療，后確診“小腸中分化腺癌并卵巢轉(zhuǎn)移”，在中山大學腫瘤醫(yī)院行小腸部分切除+雙側(cè)卵巢切除術(shù)，術(shù)后予FOFOX方案化療8程。</h3> <h3>2017.7.28復查提示腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，再予FOLFIRI化療2程，2017.9.21復查PETCT示腸系膜根部腫大淋巴結(jié)代謝活躍，考慮轉(zhuǎn)移，并累及十二指腸，經(jīng)濟原因，未再治療。</h3> <h3>2018.1.8，因“嘔血”入住我院，處理后好轉(zhuǎn)。CT平掃+增強:吻合口復發(fā)，侵犯腸系膜上動靜脈(SMA，SMV)，腸系膜上靜脈Ca栓……</h3> <h3>小腸腸壁明顯不規(guī)則增厚，管腔狹窄</h3> <h3>腸系膜上動靜脈被腫瘤包繞其中，并不規(guī)則充盈缺損，提示受腫瘤侵犯并有Ca栓形成</h3> <h3>2018.1.28予以XELOX方案姑息化療1程，同步二代全基因測序均為陰性。</h3> <h3>2018.3.13，復查CT，吻合口復發(fā)并侵犯SMA，SMⅤ，SMⅤ-Ca栓形成，吻合口病灶較前縮小</h3> <h3>2018.4.7，復查CT，吻合口復發(fā)并侵犯SMA，SMⅤ，SMⅤ-Ca栓形成，考慮十二指腸水平段梗阻<br></h3> <h3>2018.4.10，行剖腹探查-胃空腸短路術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸腫瘤浸潤并梗阻，已無手術(shù)切除機會，給予行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后梗阻癥狀緩解。再予XELOX方案化療4程。</h3> <h3>2018.8.23再次入院，CT復查示十二指腸水平段腫塊較前增大，管腔狹窄基本消失，膽道全程擴張！總膽紅素74.8umol/L，直接膽紅素51.8umol/L！</h3> <h3>十二指腸水平段閉塞</h3> <h3>膽內(nèi)膽管擴張</h3> <h3>膽囊，膽總管擴張</h3> <h3>壺腹部明顯不規(guī)則增厚</h3> <h3>十二指腸水平段閉塞</h3> <h3>冠狀位MPR重建，顯示擴張的肝內(nèi)膽管，膽囊，膽總管</h3> <h3>顯示膽總管與十二指腸腫塊</h3> <h3>2018.8.30，復查生化，肝功能，總膽紅素升至137.7umo|/L，直接膽紅素105.3um0l/L?；颊咧囟赛S疸，考慮為梗阻性黃疸，請介入科會診，希望行PTCD手術(shù)治療，介入科會診后，建議PTCD治療，以緩解黃疸，延長生命，提高生活質(zhì)量。</h3> <h3>2018.9.3，在介入室行局麻下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)。</h3><h3>手術(shù)醫(yī)生，黃少輝，趙秋盛</h3> <h3>經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管并造影，穿刺膽管位置并不理想</h3> <h3>選擇右肝管一分支重新穿刺，引進導絲，旋轉(zhuǎn)導絲使之進入膽總管</h3> <h3>保留導絲，退出穿刺針，沿導絲引入擴張器和造影導管</h3> <h3>經(jīng)導管注入造影劑，顯示擴張的膽總管，膽總管下端閉鎖，造影劑不能通過</h3> <h3>引入導絲，反復旋轉(zhuǎn)</h3> <h3>導絲通過膽總管下端進入十二指腸</h3> <h3>導管通過膽總管下端進入十二指腸，注入造影劑</h3> <h3>造影劑充盈十二指腸近端，遠端未見顯示，可見不規(guī)則充盈缺損，提示十二指腸水平段腫塊，管腔已閉鎖，無法通過！</h3> <h3>十二指腸水平段閉塞，怎么辦？就此打住，留置外引流，也能達到退黃目的，但對患者來說，效果會大打折扣！</h3> <h3>再試一試！調(diào)整導管頭方向，注入造影劑，似可見少許造影劑飄向十二指腸遠端！有希望了！</h3> <h3>經(jīng)過導絲不懈努力旋轉(zhuǎn)鉆探，導絲導管終于通過狹窄腸管！</h3> <h3>造影可見十二指腸水平段巨大不規(guī)則充盈缺損！</h3> <h3>引入加硬導絲，并進入十二指腸升段及空腸</h3> <h3>引入內(nèi)外引流管</h3> <h3>定位準確后，留置內(nèi)外引流管，退出導絲！</h3> <h3>再次造影，可見造影劑順利通過膽總管進入十二指腸，通過水平段，歡快地向遠方前進……</h3> <h3>結(jié)束手術(shù)，清理術(shù)區(qū)，封傷口，其實，也沒什么傷口，就個針眼而已！</h3> <h3>引流管引出墨綠色的膽汁，其實，術(shù)中抽出的，更濃，更黑！但不怕，過幾天，會變金黃色的……</h3> <h3>PTCD成功了，比術(shù)前預期更好！接下來，如果腸道再現(xiàn)梗阻，也許要建議植入支架了，雖然不能根治腫瘤，但能讓患者活得更久，更舒服！</h3>

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黃少輝

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