一年風雨兼程繼續(xù)砥礪前行！----記我的一個即時穿刺人工血管透析病人的坎坷診治之路！

長海高歌

<h3></h3><h3 style="text-align: center;">王棟陰繼凱張章王磊郭松林</h3><h3 style="text-align: center;">第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院血管外科</h3> <h1><b>前言</b></h1><h3><b> </b>醫(yī)生這個職業(yè)可以接觸到形形色色的人，只要第一次給他看病，而且看的還不錯，不管有什么事他都首先想到的是你。特別是接觸到血液透析通路，與尿毒癥患者結緣，這種情況愈發(fā)明顯。血透通路是血液透析病人的生命線，這條生命線出了問題對他們來說就是要命的大事。作為一個外科醫(yī)生，接觸血透通路時間不長，但也遇到了各色的人，各色的事。今天把他拿出來和大家分享，愿從中有點啟發(fā)，從中有所收獲，為血透患者做一些事情。</h3> <h1><b>初見老宋</b></h1><h3><b> -------建立ACUSEAL透析用即時穿刺人工血管</b></h3> <h3>　　老宋，一個60歲的男性尿毒癥病人，初次見到他是在一年前，從外地趕來，剛來，就擼起袖子，說他是一個意志堅強的革命戰(zhàn)士，原來他的右上肢布滿了大大小小的刀疤，一直延續(xù)到右上臂，左側(cè)前臂也能看到2個陳舊性手術疤痕，經(jīng)受的痛苦可想而知。原來的AVF因為血栓已經(jīng)停用了近一年時間，當時他用的頸部TCC透析，但近期流量已不是太好了，透析不充分就預示著病人全身內(nèi)環(huán)境的紊亂，接下來就是各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。</h3><h3> 大大小小的刀疤告訴我這個病人的血管條件應該是很差的! AVF可能性太小了，果然，B超評估上肢血管纖細，左上肢貴要靜脈條件還可以，于是手術方式定為左上肢前臂U型AVG（肱動脈-貴要靜脈），考慮到當時老宋急需要充分的透析，和他商量后決定使用ACUSEAL即時穿刺人工血管。遺憾的是，當時只知道干活也沒留下手術照片，現(xiàn)在想起來有點遺憾，但這不影響我們故事的開始。</h3><h3> 手術做的還是挺成功，ACUSEAL管壁厚，縫起來和我們普通的人工血管不太一樣，對技術要求高一點，全層吻合是最起碼的要求。手術做完后24小時便穿刺使用人工血管透析，透析了2次效果還不錯，老宋很快出院了。</h3> <h1><b>胳膊腫了</b></h1><h3><b> ---------返流側(cè)枝惹得禍</b></h3> <h3>　　幾個月之后，老宋打電話說“胳膊腫了”，我的第一反應就是中心靜脈狹窄，于是讓他來找我。胳膊確實是腫了，但前臂腫脹明顯，上臂腫脹并不明顯，不像中心靜脈狹窄，難道是靜脈吻合口狹窄，但查體震顫明顯，音調(diào)正常，血管B超也未發(fā)現(xiàn)問題。難道有返流側(cè)枝？還是造影看下吧，明確問題所在。</h3> <h3>　　果然，在吻合口附近有兩條粗大的返流側(cè)枝。之前對返流側(cè)枝理解不是特別深刻，只是知道當瘺出現(xiàn)問題時可以利用它，但有此次經(jīng)歷后，提了個醒，建瘺吻合口附近能見到的側(cè)枝都要結扎?。?lt;/h3> <h3>　　流出道沒什么問題，更堅定的認為是返流側(cè)枝惹得禍！</h3> <h3>　　第二天，局麻下把這兩條始作俑者的兩條血管結扎（手術照片沒留下來），術后第二天老宋的胳膊明顯消腫了，很快出院了，聽說回去當?shù)氐淖o士也很開心，他們不必因為扎針困難而苦惱了。</h3><h3>PS:雖然返流側(cè)枝有時在瘺出現(xiàn)問題時可以做一個很好的成熟血管使用，但很多情況下會引起前臂靜脈高壓，對不明原因的肢體腫脹，在排除中心靜脈狹窄后，一定要想到返流側(cè)枝的問題，長時間的高灌注返流可以引起靜脈高壓，肢體腫脹，色素沉著，甚至潰瘍形成。</h3><h3>個人觀點：當建瘺時，在術野范圍內(nèi)的側(cè)枝需要逐一結扎，結扎時結扎線距離主干控制在0.5mm左右，防治瘤樣擴張或主干狹窄。</h3> <h1><b>血管冒膿</b></h1><h3><b> --------人工血管部分拆除重建</b></h3> <h3>　　老宋又來找我了。說“血管冒膿了”，原來在人工血管頂端出現(xiàn)了感染，呃。。。這是AVG的大忌啊，怎么辦？“先換換藥，打點抗生素吧，看看能不能好轉(zhuǎn)”。其實說這句話心里很沒底，因為我知道人工血管一旦出現(xiàn)感染很難會愈合。過了1個月，也是剛過完年，心里有些不踏實，“老宋這么長時間沒打電話，難道感染沒了？”，抱著僥幸的心理給老宋打了電話，然而感染還是沒好，還是能擠出少量膿液，只是忙著過年，沒來找我。</h3><h3> 好吧，感染，你贏了。我要把你拆了！</h3><h3> 怎么拆，這是個問題。全拆了，太可惜，下一步透析怎么辦？部分拆，會不會導致感染擴散，繼發(fā)全段血管感染？來回斟酌及與同事討論后還是爭取部分拆除。下一步就是手術設計，盡可能保證感染段與非感染段隔離，減少非感染段的感染機會。</h3><h3> </h3> <h3>最后我們手術步驟規(guī)劃為：分別切開分離直段血管，中間皮膚切開，將分離的直段血管分離并經(jīng)皮下由中間切口拉出，兩側(cè)血管行端端吻合，關閉皮膚切口及與遠端隧道開口，與感染段血管做到物理隔絕。</h3> <h3>保護上方切口，梭形切口切開感染處，分離并拆除感染部分血管</h3> <h3>拆除下來的感染段人工血管</h3> <h3>第二天透析正常，術后觀察了幾天出院，這張是術后2周老宋找我來拆線時補拍的，看起來還不錯。</h3><h3><br></h3> <h3>PS:AVG感染是致命的并發(fā)癥，是AVG失功的重要原因，除日常無菌穿刺操作外，手術設計很重要。</h3><h3>主要體會幾點：1.皮下隧道深度很關鍵，太深護士穿刺困難，太淺易壓迫表面皮膚造成皮膚缺血壞死，繼而誘發(fā)感染，特別是acuseal，由于管徑較普通人工血管更粗，更易出現(xiàn)皮膚壓迫情況；2. 對于U型血管頂端容易出現(xiàn)感染問題，頂端部分血管可適當埋得深些，因為平日護士不會穿刺此段血管，深一些無妨，但對日后手術維護可能會帶來一定影響（如頂端單鞘反轉(zhuǎn)的操作）；3. 避免血管直接暴露于切口下減少對切口皮膚的壓迫；4、不要過分追求可穿刺點長度，越靠近肢體遠端皮下脂肪越少，對皮膚的壓迫越重，今后的感染幾率越大，自我體會不要超過前臂中下1/3。5.對于皮膚及皮下組織菲薄的病人AVG需慎重。</h3> <h1><b>長血栓了</b></h1><h3><b> ----------人工血管狹窄，AVG最常見的并發(fā)癥</b></h3> <h3>　　老宋又給我打電話了，呃。。。老宋每次打電話都會讓人頭疼，這次又怎么了？</h3><h3>“王教授（雖然現(xiàn)在我還不是教授，病人對我的尊稱而已，暫時默認吧，當初還叫我王主任，被我毅然決然的制止，因為病區(qū)的主任確實是王主任），宋××向您報道！”</h3><h3>“別跟我報道了，老宋，這次怎么了？”我問道</h3><h3>“這邊透析室的醫(yī)生說長血栓了”</h3><h3>“能透析嗎，流量多少，靜脈壓呢？”</h3><h3>“能透，流量260，靜脈壓不知道”</h3><h3>“那你過來我看看吧”</h3><h3> 其實當時我心里已經(jīng)大概知道出了什么問題，沒有無緣無故的血栓，多半是靜脈吻合口狹窄，血液回流不暢，在此基礎上狹窄形成。過了2天，老宋如約而至，查體震顫明顯減弱，B超評估：動脈端直段血管中份局部狹窄60%，靜脈吻合口近心端貴要靜脈狹窄，長約10cm，和老宋講了病情第二天安排入院手術。</h3> <h3>人工血管靜脈段穿刺并置入6F血管鞘</h3> <h3>造影，這張圖太明顯了，靜脈吻合口及近心端貴要靜脈狹窄嚴重，這是AVG狹窄最常見的類型，幸虧老宋來的及時，再隔些時日肯定稱為完全閉塞型病變，那時再開通難度很大，所以三個月的定期觀察太重要！</h3> <h3>常理應該小球囊預擴，逐步遞增，但為了節(jié)省費用直接上7mm 高壓球囊，當時手里只有7*40mm球囊，小心打起球囊，逐段擴張狹窄病變，這里若是能放連續(xù)的擴張過程便可看見球囊是怎樣一點點擴張、撕裂狹窄病變的，篇幅所限，只能展示每一段最難擴張的部分。狹窄段十分堅硬，基本上到16atm才能擴起來，擴張過程中疼的老宋大叫連連，并把自己比喻成正在接受嚴刑拷打的革命主義戰(zhàn)士，好吧，老宋，我服了你了。</h3> <h3>手推造影，狹窄解除，但近吻合口造影劑外漏，打起球囊貼合下。</h3> <h3>經(jīng)血管鞘逆行性造影，在人工血管動脈端直段血管中份明顯狹窄，與術前B超評估一致。還能依稀看到血管頂端的重建吻合口呦</h3> <h3>考慮到人工血管狹窄在中份，穿刺置鞘距離短，可能沒有工作區(qū)域，頂端又有吻合口不方便穿刺，遂在靜脈段血管做交叉鞘。</h3> <h3>PTA后再次造影，效果不錯</h3> <h3>造影流出道通暢，結束</h3> <h3>靜脈吻合口狹窄是AVG最常見并發(fā)癥，主要由于靜脈動脈化過程中內(nèi)膜增生引起，也是導致AVG血栓形成甚至失功最常見的病因之一。這次老宋AVG狹窄的治療剛好是AVG建立一年時間。PTA是目前解決此類病變最好的治療方式，但PTA后再狹窄仍是亟待解決的問題。再狹窄幾乎還會發(fā)生，只是時間問題，我們也期待這個時間晚來一些，也期待老宋較好的依從性。</h3><h3>對于再狹窄，可以繼續(xù)PTA，或者可嘗試DCB球囊、覆膜支架、或者人工血管橋接。</h3> <h1><b>結語</b></h1> <h3>　　血透通路的維護應該說是一項終身質(zhì)保的醫(yī)療服務，當瘺建立的那一刻起，患者和醫(yī)生便結下了不解之緣。只要有問題他就要來找你，病患通路維護的好，其并發(fā)癥會隨之降低，病人會得到長時間生存。通路醫(yī)生便是這類病人的守護神！</h3><h3> 瘺的選擇順序已不多說，AVG擴大了血透患者使用瘺的比例，降低了中心靜脈置管發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量和生存率。但AVG并發(fā)癥比AVF并發(fā)癥高也是不爭的事實。這與手術者手術評估、手術技術、穿刺等日常護理維護、日常監(jiān)測及人工血管作為異物本身都有很大關系。血透的維護和管理也是長期過程。<br></h3><h3> 老宋是千千萬萬血透病人的一個縮影，與他們接觸多了越感其生活之不易，他們的好壞也常常牽動著醫(yī)生的心，就像上2個周，在一周之內(nèi)便接到兩個老病人的死訊（突發(fā)腦出血），內(nèi)心對他們感到傷心和惋惜。和老宋結識剛滿1年，每次都是不一樣的并發(fā)癥，還好每次都能較好的解決，個人對通路的理解也愈加深刻。</h3><h3> 老宋的通路維護不會就此停歇，隨著使用時間延長，并發(fā)癥肯定會越來越多，只是期待能來的晚一些，以后對老宋的隨訪工作也要更加嚴密。</h3><h3> 風風雨雨走過一年，我們?nèi)岳^續(xù)砥礪前行！</h3><h3> 老宋的故事還會繼續(xù)下去。。。。。</h3> <h3>歡迎各位老師拍磚，批評指正！</h3>

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