<h3> 五一節(jié)前G主任從微信上發(fā)過來一些MRI片子，希望節(jié)后會診手術(shù)并小聚。那邊許多人都是好朋友，自是想見。</h3><h3> 拍來的片子并不連續(xù)，選幾張看看吧。</h3><h3><br></h3> <h3> 大眼一看，腫瘤位于第二肝門，動脈期有強(qiáng)化，靜脈期迅速退卻，心想就是個HCC,多數(shù)也不會侵犯血管，就痛快地應(yīng)約了節(jié)后第一個周末。</h3><h3><br></h3><h3> 術(shù)前習(xí)慣性地仔細(xì)看了一遍片子，感覺有點麻煩。</h3><h3> 先看看動脈期。</h3> <h3> 腫瘤位于第二肝門，與肝左、肝中、肝右靜脈和下腔靜脈關(guān)系密切，特別是肝中靜脈還從腫瘤中“穿”了過去，有點奇怪，還真有點挑戰(zhàn)性。還有瘤體大部分動脈期不太強(qiáng)化，HCC不典型嗎？不過，既然肝靜脈能“穿”過腫瘤，想必腫瘤不會太硬。天生欺軟怕硬的我，也沒多擔(dān)心什么。</h3><h3> 再看看靜脈期圖片。</h3> <h3> </h3> <h3> 靜脈期腫瘤強(qiáng)化迅速退去，但肝中靜脈內(nèi)似乎有充填，再仔細(xì)一看，其引流的區(qū)域的信號強(qiáng)度都有變化。</h3><h3> 壞了，肯定是長瘤栓了</h3><h3> 下腔靜脈也難免受累，還容易肺轉(zhuǎn)移。手術(shù)還有意義嗎？</h3><h3> 急切地看了其他各期的片子，還好，下腔靜脈和雙肺都未發(fā)現(xiàn)問題。出于對患者的愛護(hù)，馬上與G主任通了電話，告之術(shù)后可能易轉(zhuǎn)移且遠(yuǎn)期效果不好。G主任告訴我已與患者反復(fù)談過了，其全家非常盼望我去手術(shù)，愿承擔(dān)所有后果。</h3><h3> 多好的患者和家屬！</h3><h3> 士為知己者死，一定好好設(shè)計手術(shù)。</h3><h3></h3><h3> 接著看片子。</h3> <h3> 切除范圍呢，應(yīng)該就是腫瘤和肝中靜脈引流區(qū)域的肝實質(zhì)，術(shù)中可以阻斷肝動脈后觀察肝臟顏色分辨邊界，另外從片子上看，這部分區(qū)域還有一定程度的萎縮，術(shù)中也應(yīng)該能看到界限。</h3><h3><br></h3><h3> 需要切除膽囊、左內(nèi)葉及肝右前葉腹側(cè)段（以前裂靜脈為界，一般背側(cè)段區(qū)域流入肝右靜脈）。</h3><h3><br></h3><h3> 轉(zhuǎn)念一想，要是HCC，保留右前葉背側(cè)區(qū)域可能會養(yǎng)虎為患，成為沿門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的最好發(fā)部位。肝功能聽說還好，體積也夠大，寧可錯殺一千，不可放過一個，完整切除458段自是首選。<br></h3><h3> </h3><h3><br></h3><h3> </h3> <h3> 中肝切除創(chuàng)面至少相當(dāng)于半肝切除切面的三倍，相應(yīng)地肝門反復(fù)阻斷時間也會較長。我一般會采用單純阻斷門靜脈或區(qū)域性肝阻斷的方法減輕缺血再灌注損傷。</h3><h3> 既然考慮HCC可能性大,不用清掃淋巴結(jié)，也就沒有必須要鞘內(nèi)解剖第一肝門。那就用鞘外（格利森橫斷法）分出左、中、右三支肝蒂。仔細(xì)看第一肝門尚未受侵，三個肝蒂周圍間隙還存在。</h3><h3> </h3> <h3> </h3><h3> 懷著對家屬信任的感激，帶著愛心于 9點鐘趕到了手術(shù)室。</h3><h3> 在電腦上看了化驗單，患者沒有肝炎，AFP/CEA/CA19-9全都正常。</h3><h3> </h3><h3> 又看了連續(xù)的圖像。</h3><h3><br></h3><h3> 麻煩總是不請自來。</h3><h3><br></h3><h3> 發(fā)現(xiàn)了少見的變異：右后門靜脈單獨發(fā)出，右前門脈發(fā)自門靜脈“左支”。這樣右前肝蒂位置左移變深，鞘外分離可能不會太容易。</h3><h3> 好在以前遇到過兩次類似變異都僥幸成功了，應(yīng)該也不會太困難。</h3><h3> 以不變應(yīng)萬變，手術(shù)方案按既定方針辦。</h3> <h3></h3><h3> 開腹探查，肝臟質(zhì)地略韌，有一定程度脂肪肝。與預(yù)期不同的是腫瘤質(zhì)地很硬。</h3><h3> </h3><h3> 不會是良性？FNH? 局部切除？</h3><h3><br></h3><h3> 腦海里閃過老板還做過肝中靜脈切除1cm自體血管架橋重建的病例，那可是院士首創(chuàng)。</h3><h3> 很快就否定了FNH的可能。影像學(xué)動脈期增強(qiáng)不均勻、靜脈期快出、沒有疤痕征等基本可排除。</h3><h3><br></h3><h3> 問了一下， 周末也無法快速病理檢查。</h3><h3><br></h3><h3> 難道是膽管細(xì)胞癌？</h3><h3><br></h3><h3> 膽管細(xì)胞癌動脈期怎么會強(qiáng)化？未見周圍小膽管擴(kuò)張？肝靜脈癌栓也很少見呀？合并神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤了？</h3><h3> 從肝中靜脈栓子分析，并不是膨脹性生長，血栓的可能性也許更大。 </h3><h3> 冷靜回想了一下各期MRI圖像，明顯是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌可能性最大，之前腦子短路了？</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 只看見了自己相信的！</h3><h3> 沒相信自己看見的！</h3><h3><br></h3><h3> 困難于是相伴而來。</h3><h3> ICC有很大可能侵犯周圍血管，特別是管壁纖薄的肝靜脈。</h3><h3> 今天看來是遇上硬茬了。</h3><h3><br></h3><h3> 首先要確保術(shù)中出血的可控性。關(guān)鍵是一定要先基本控制第二肝門的三支肝靜脈，以防急性大出血，否則就肝上肝下腔靜脈預(yù)阻斷帶伺候。</h3><h3><br></h3><h3> 切除膽囊，分出右后及左支肝蒂并置預(yù)阻斷帶。順利游離出變異的右前肝蒂，直接上7號線結(jié)扎。</h3><h3> 游離肝臟周圍韌帶，解剖第二肝門。</h3><h3> 果不其然，腫瘤與三支肝靜脈難以剝離。</h3><h3> 只得咬牙屏氣帶著釘子精神（擠和鉆）的信念，歷經(jīng)10余分鐘小心翼翼的分離，謝天謝地腫瘤尚未對三支靜脈的最根部形成牢固粘連，終于可以緊貼腔靜脈近360度控制肝右靜脈，270度控制肝左及肝中靜脈共干（可以在必要時用哈巴狗夾控制肝靜脈返血）。</h3><h3> （可惜忘了拍照片）</h3> <h3> 依據(jù)術(shù)前的計劃用不同的阻斷組合，順利標(biāo)記出了肝右前右后分界線、肝中靜脈引流區(qū)域分界線、左右半肝分界線，準(zhǔn)備切肝吧。</h3> <h3> 首先阻斷左肝蒂（右前肝蒂已結(jié)扎）30分鐘，鉗夾法沿矢狀部左側(cè)分離結(jié)扎切斷4到5支4段小肝蒂，直到左肝靜脈主干并沿靜脈主干推進(jìn)。腫瘤與左肝靜脈緊密粘連，小心分離，多支小靜脈篩孔以5/0線縫扎，直至左中共干處，肝中靜脈難以分出。</h3> <h3> 繼之松開左肝蒂阻斷，連續(xù)阻斷右后肝蒂30分鐘，沿預(yù)切線分離面積超過左側(cè)肝切面一倍的右側(cè)切面。追蹤到肝右靜脈分支并追蹤到主干，并以之準(zhǔn)確引導(dǎo)。其實只要切面準(zhǔn)確，除處理右前背側(cè)區(qū)域回流靜脈以外，一路并不會遭遇較大格里森系統(tǒng)管道。</h3><h3> 右切面進(jìn)行到一半時，切斷右前肝蒂根部，再次縫扎加強(qiáng)，一定要把根留住、處理好！</h3><h3> 然后將中肝葉向上提拉，從各個方向一路推進(jìn)，順利抵達(dá)腫瘤與肝右靜脈交匯處。</h3> <h3> 關(guān)鍵時刻兄弟單位器械真的給力，最后總攻時CUSA到了。</h3><h3> 有了順手的兵器，在分別阻斷右后肝蒂和右肝靜脈（哈巴狗半阻斷）、左肝蒂和左中共干靜脈（哈巴狗全阻斷），終于緊貼腫瘤分離出了肝中靜脈根部，切開近心端未見內(nèi)有栓子，上一把血管鉗，拿下中肝葉和腫瘤。確定左肝靜脈充分回流無誤后縫合中肝靜脈殘端。腫瘤侵及的左右肝靜脈斷端裂孔一一縫扎。</h3> <h3> 松開阻斷后無明顯出血，反復(fù)檢查未見膽漏。</h3><h3> 除了未進(jìn)行美蘭染色外，斷面基本達(dá)到了幕內(nèi)教授強(qiáng)調(diào)的解剖性肝切除的4點要求：通過肝段染色確定和標(biāo)記肝段的邊界；肝實質(zhì)的離斷遵循從染色肝段邊界向標(biāo)志肝靜脈路徑；肝臟斷面完全顯露標(biāo)志血管結(jié)構(gòu)；在每一個肝段門靜脈根部結(jié)扎離斷肝蒂。</h3><h3><br></h3><h3> 規(guī)則性肝切除所有管道均已在肝切除過程中確切暴露和處理，余肝也無相對淤血或缺血區(qū)域，膽漏、出血等術(shù)后并發(fā)癥相對要少很多。</h3><h3><br></h3><h3> 術(shù)中生命體征平穩(wěn)，累計阻斷時間分別為左肝蒂35分鐘，右肝蒂40分鐘，肝右靜脈5分鐘。出血量約700ml，要了2u紅細(xì)胞和2u血漿。</h3><h3></h3><h3> 看了一下時間，12:20 。</h3><h3> 預(yù)定的是15點左右的返程票，還可以沖個澡再和老友們搓一頓。</h3> <h3> 腫瘤不大，肝實質(zhì)切了不少。</h3> <h3> 中肝靜脈穿過腫瘤，中間閉死。</h3><h3><br></h3> <h3> 繼發(fā)血栓還是癌栓？</h3><h3> </h3> <h3> 雖然手術(shù)還算順利，在回程的高鐵上一點也沒感到輕松。</h3><h3> </h3><h3> 術(shù)前診斷一葉障目，術(shù)后再看片子還是膽管腫瘤特點更明顯一些。手術(shù)切除范圍也值得反思。若是膽管細(xì)胞癌伴中肝靜脈栓子，應(yīng)該只需切除腫瘤及中肝靜脈引流區(qū)域即可，若是血栓，則只切腫瘤也行，引流區(qū)回流應(yīng)該已經(jīng)代償。</h3><h3> 雖然對這個患者來說，大范圍切除也很安全，整個4段和58背側(cè)段一起犧牲是否有肅反擴(kuò)大化之嫌？肝門淋巴結(jié)清掃一下是否更好？</h3><h3> </h3><h3> 精準(zhǔn)外科的核心是病灶清除、臟器保護(hù)、損傷控制的最佳統(tǒng)一以期患者獲得的利益最大化，具有鮮明的確定性、可控性和可預(yù)見性的特征。今天除了術(shù)中可控還可以外，沒有很好地把握確定性及預(yù)見性。</h3><h3> 老板要知道了肯定會失望：這個學(xué)生真迷乎！</h3><h3> 唉！同道、患者和家屬的信任促使我下定決心手術(shù)，奉獻(xiàn)愛心 ，盡一份自已專業(yè)的力量。而現(xiàn)在，當(dāng)這份“愛”剛成往事，就已發(fā)現(xiàn)這個“愛”的確有點糊涂。</h3><h3> 。。。。。。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 迷糊中鄰座手機(jī)中傳來了鈴聲：</h3><h3><br></h3><h3> 后來</h3><h3> 我總算學(xué)會了</h3><h3> 如何去愛</h3><h3> 可惜你</h3><h3> 早已遠(yuǎn)去</h3><h3> 消失在人海</h3><h3> 后來終于在眼淚中明白</h3><h3> 有些事</h3><h3> 一旦錯過就不再</h3><h3> 。。。。。。</h3><h3><br></h3><h3> 到北京了</h3>
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