精誠(chéng)所至金石為開—淺談創(chuàng)傷之特殊斷指（肢）再植的心得體會(huì)（成長(zhǎng)筆記）

戰(zhàn)馬-張凱

<h3><br></h3> <h3><b><font color="#ed2308">【認(rèn)識(shí)】</font></b> 對(duì)于從事創(chuàng)傷、顯微、手足外科醫(yī)生來說，（特別是我們單位）創(chuàng)傷性單指（肢）截?cái)鄮缀趺刻於紩?huì)遇到。處理一個(gè)指頭很從容，兩個(gè)指頭也不在話下，三個(gè)指頭也不是問題，然而，四個(gè)以上的指頭對(duì)于“再植”新手來說可能要“聞虎色變了”，即便是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)秀顯微外科醫(yī)生來說，也會(huì)不免要“搖頭”……。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、要求精度高，要想確保手術(shù)高質(zhì)量完成，對(duì)術(shù)者個(gè)人體質(zhì)、技術(shù)水準(zhǔn)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等都將會(huì)是很大的考驗(yàn)。</h3> <h3>　　隨著生產(chǎn)力革新，科學(xué)技術(shù)水準(zhǔn)提高，很多勞作趨于機(jī)械化甚至智能化，然而，創(chuàng)傷性多指（肢）或單個(gè)肢體截?cái)嘁矔r(shí)有發(fā)生，并不“罕見”。傷者多見于基層勞動(dòng)者。農(nóng)民工較多見，車禍占一部分，也有一少部分屬于自殘。每個(gè)年齡段都會(huì)有，中年偏多，男性多于女性。常見致傷外因：銳性切割、電鋸切傷、重物砸壓、機(jī)器擠傷等。</h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">磨具機(jī)擠壓至</font><font color="#ed2308"><b><u>三個(gè)人，四個(gè)手16</u></b>指</font><font color="#ff8a00">離斷傷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">機(jī)器擠壓至左手示、中、環(huán)、小指+右手腕部完全離斷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">機(jī)器擠壓至左手示、中、環(huán)、小、指完全離斷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">機(jī)器擠壓至左手中、環(huán)、小指離斷+斷掌</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">機(jī)器切割至左手拇指中環(huán)小指離斷傷+腕部離斷傷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">車輪碾壓右手拇示中環(huán)小指+手掌碾挫傷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">電鋸切割左腕部不完全離斷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">自殘至左腕部不完全離斷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">機(jī)器擠壓右前臂碾挫傷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">三角帶絞傷左前臂A</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">三角帶絞傷左前臂B</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">機(jī)器絞傷有前臂完全離斷+腕背部開放性外傷</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">機(jī)器絞傷右肘關(guān)節(jié)A</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">機(jī)器絞傷右肘關(guān)節(jié)B</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">銳性刀砍傷（雙手+頭部）之右手</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">銳性刀砍傷（雙手+頭部）之左手</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">銳性刀砍傷（雙手+頭部）之頭部</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">傳送帶絞傷右肘關(guān)節(jié)</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">槍彈傷右小腿A</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">槍彈傷右小腿B</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#ff8a00">幼兒車輪絞傷左踝關(guān)節(jié)離斷</font></h3> <h3>　　多指截?cái)?、單（多）個(gè)肢體截?cái)嗟膭?chuàng)傷，對(duì)患者無論是從精神還是從身體，無論是家人還是朋友等都會(huì)帶來不同程度的影響，所以盡一切力量確保手術(shù)的“高質(zhì)量成功”不僅僅是醫(yī)生自我取得的一點(diǎn)“成就感”，更是為了能使患者人生 “重塑”對(duì)美好生活向往追求“信念”的具體體現(xiàn)。</h3> <h3>　</h3> <h3>　年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)得益于前輩和老師的培養(yǎng)、鞭策和教導(dǎo)，一五三醫(yī)院有著優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)和過硬的技術(shù)力量，前輩們創(chuàng)造過世界記錄---“四肢完全離斷再植”、“雙手十指完全離斷再植”等。</h3> <h1 style="text-align: center; "><font color="#ed2308">向前輩致敬?。?！向經(jīng)典致敬?。?！</font></h1> <h3>中心創(chuàng)始人:裴國(guó)獻(xiàn)教授</h3> <h3>世界首例四肢完全離斷再植</h3> <h3>現(xiàn)任中心主任:周明武教授</h3> <h3>世界首例聾啞人雙手十指再植</h3> <h3><b><font color="#ed2308">【體會(huì)】</font></b></h3><h3><b></b><font color="#ed2308"></font><font color="#167efb"><b>對(duì)于復(fù)雜創(chuàng)傷患者常規(guī)應(yīng)：</b></font>進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估、完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查、病情告知、尊重患者個(gè)人意愿、動(dòng)員團(tuán)隊(duì)、開展手術(shù)、術(shù)后護(hù)理等。</h3><h3><b><font color="#167efb">系統(tǒng)評(píng)估：</font></b>傷情判定、患者體質(zhì)評(píng)估有無其他疾病（心腦血管疾病、糖尿病等）、有無合并其他損傷、根據(jù)綜合評(píng)定初步判定有無再植條件；<font color="#167efb"><b></b></font></h3><h3><font color="#167efb"><b>完善檢驗(yàn)檢查：</b></font>術(shù)前常規(guī)（血常規(guī)、血凝、傳染病、血型及備血等（傷情通常較重失血多，大部分進(jìn)入休克期））、患指（肢）DR、胸部透視（小兒）；<font color="#167efb"><b></b></font></h3><h3><font color="#167efb"><b>病情告知：</b></font>根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，預(yù)告知患者傷情、綜合費(fèi)用、手術(shù)成功概率、術(shù)后功能恢復(fù)情況等；<font color="#167efb"><b></b></font></h3><h3><font color="#167efb"><b>尊重患者個(gè)人意愿（或家人）：</b></font>既手術(shù)適應(yīng)征一重要內(nèi)容，患者家人意見也在評(píng)估范圍內(nèi)，對(duì)于精神異常患者相對(duì)綜合評(píng)定，不能絕對(duì)列為“禁忌癥”；</h3><h3><font color="#167efb"><b>團(tuán)隊(duì)動(dòng)員：</b></font>及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及部門領(lǐng)導(dǎo)，積極協(xié)調(diào)多科室協(xié)同開展（重點(diǎn)輸血科、麻醉科），骨干力量團(tuán)體集合動(dòng)員明確分工等；開展手術(shù)：小組攜遠(yuǎn)端指（肢）體先行清創(chuàng)術(shù)，積極補(bǔ)充血量、病人盡快進(jìn)入手術(shù)室（重點(diǎn)檢驗(yàn)檢查結(jié)果一出就接），麻醉后近端及時(shí)清創(chuàng)，若屬于肢體離斷，清創(chuàng)后易盡早行動(dòng)脈通血（可臨時(shí)給予橋接動(dòng)脈暫時(shí)通血），縮短肢體缺血時(shí)間，避免術(shù)后不可逆損傷。徹底清創(chuàng)意義重大，不亞于吻合血管重要，清創(chuàng)過程系統(tǒng)評(píng)估組織去留長(zhǎng)度，確定吻合修復(fù)指（肢）體平面。對(duì)于銳性切割傷相對(duì)好些，節(jié)約了很多清創(chuàng)時(shí)間，對(duì)于機(jī)器擠壓或碾壓傷可能要費(fèi)“大功夫”了。<font color="#167efb"><b></b></font></h3><h3><font color="#167efb"><b>術(shù)后護(hù)理：</b></font>嚴(yán)密觀察血運(yùn)情況，遇有情況及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生（主管醫(yī)生）及時(shí)處理，若發(fā)生危象處理后效果不顯著，易立即手術(shù)室探查；傷口一定及時(shí)換藥，特別避免傷口周圍血痂形成，以免形成壓迫影響回流；積極指導(dǎo)患者身心，預(yù)防并發(fā)癥（深靜脈血栓等）。</h3> <h3><font color="#ed2308"><b>近期典型病例</b></font></h3> <h3><font color="#167efb"><b>病例一：</b></font></h3><h3> 患者中青年男性，機(jī)器擠壓傷雙手，個(gè)人再植愿望強(qiáng)烈，傷情具備再植條件，既行再植術(shù)。</h3><h3> <b> <font color="#ed2308">立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</font></b></h3><h3> </h3> <h3><font color="#167efb">團(tuán)隊(duì)分工、流水式協(xié)作展開：</font></h3><h3> 指（肢）體遠(yuǎn)端先行清創(chuàng)組（左、右手各1小組）：病人入院既“先行”遠(yuǎn)端組織清創(chuàng)（查看近端傷口后）。</h3> <h3>清創(chuàng)后創(chuàng)面給予進(jìn)一步消毒處置，而后根據(jù)傷情選擇合適“克氏針”將遠(yuǎn)端貫穿固定。</h3> <h3>　　指（肢）體近端清創(chuàng)組（同樣左、右手各1小組）：病人重要檢驗(yàn)檢查及相關(guān)告知文書初步完善后既進(jìn)入手術(shù)室，麻醉、刷洗完成后即行近端創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)（遠(yuǎn)、近端兩組人員保持密切溝通，確保組織存留多少），找出屈伸肌腱。</h3> <h3><font color="#167efb">　　固定裝置組：</font>固定骨折及修復(fù)吻合屈伸肌腱裝置。</h3> <h3>　　</h3> <h3><font color="#167efb">循環(huán)及感覺修復(fù)組（指背靜脈組和掌側(cè)動(dòng)脈組）：由指背靜脈組</font>顯微下修復(fù)吻合指背靜脈。</h3> <h3><font color="#167efb">循環(huán)及感覺修復(fù)組（指背靜脈組和掌側(cè)動(dòng)脈組）</font>：指背靜脈修復(fù)吻合完成后轉(zhuǎn)交由掌側(cè)動(dòng)脈組顯微下修復(fù)吻合指固有動(dòng)脈和固有神經(jīng)。</h3> <h3>再植程序完成后，溫鹽水熱敷創(chuàng)面，傷口給予局部注射罌粟堿，松止血帶通血。</h3> <h3>無菌輔料包扎，醫(yī)用高分子夾板制動(dòng)處置，術(shù)閉。</h3> <h3>同樣程序，修復(fù)右手腕部。</h3> <h3><font color="#167efb">病例二：</font></h3><h3> 患者3位中青年男性，磨具制作機(jī)器擠壓傷，個(gè)人再植愿望強(qiáng)烈，傷情具備再植條件，既行再植術(shù)。</h3><h3> 立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</h3><h3> 手術(shù)分三個(gè)病區(qū)同時(shí)展開，具體程序請(qǐng)參照典型病例二（整體原則不變），不再贅述。此三人再植均成活，再次僅以一例右手四指為例，不再一一列出。</h3><h3> </h3> <h3>徹底清創(chuàng)，去除節(jié)段失活組織行縮短再植。</h3> <h3>屈指肌腱給予標(biāo)記處置</h3> <h3>徹底清創(chuàng)后，盡量保留關(guān)節(jié)組織</h3> <h3>術(shù)程順利，一次通血成功。</h3> <h3><font color="#167efb">病例三：</font></h3><h3> 患者中女性，被他人持刀砍傷雙手及頭部，個(gè)人再植愿望強(qiáng)烈，傷情具備再植條件，既行再植術(shù)及頭部修復(fù)術(shù)。</h3><h3> 立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</h3> <h3>多發(fā)骨折、組織呈節(jié)段性離斷</h3> <h3>修復(fù)后左手情況</h3> <h3>修復(fù)后右手情況</h3> <h3><font color="#167efb">病例四：</font><br></h3><div> 患者青年男性，傷彈打傷右小腿，個(gè)人再植愿望強(qiáng)烈，傷情具備再植條件。</div><div> 立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</div> <h3>創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，周圍組織爆震傷顯著，組織缺如較多（骨、肌腱、血管神經(jīng)）。</h3> <h3>取出彈丸異物</h3> <h3>骨折端放置抗生素骨粉</h3> <h3>游離股前外側(cè)皮瓣Flow_through覆蓋創(chuàng)面</h3> <h3><font color="#167efb">病例五：</font></h3><div> 患者青年女性，自殘水果刀切割致傷右腕不完全離斷(多平面)?；颊呒胰藦?qiáng)烈要求行再植術(shù)，患者淡漠。傷情具備再植條件。</div><div> 立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</div> <h3>多平面切割傷，患者入院已休克，快速補(bǔ)充血容量，確保生命體征平穩(wěn)。</h3> <h3>由于缺血時(shí)間交長(zhǎng)，為縮短組織缺血時(shí)間，臨時(shí)給予動(dòng)脈通血……</h3> <h3>術(shù)后康復(fù)良好，能完成日?；緞谧?，挽留一個(gè)生命，重塑了一個(gè)幸福家庭！</h3> <h3><font color="#167efb">病例六：</font></h3><div> 患者青年男性，既往有精神病史，自殘水果刀切割致傷左腕部不完全離斷(多平面)+下肢截癱(自殘自二樓跳樓)?；颊呒胰藦?qiáng)烈要求行再植術(shù)，患者淡漠。</div><div> 立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</div> <h3>取出碎裂游離骨質(zhì)</h3> <h3>修整融合腕中間關(guān)節(jié)，修復(fù)伸指肌腱</h3> <h3>設(shè)計(jì)尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面</h3> <h3>術(shù)后康復(fù)良好</h3> <h3><font color="#167efb">病例七：</font></h3><div> 患者幼兒男性，機(jī)器三角帶絞傷左前臂?；颊呒胰藦?qiáng)烈要求行再植術(shù)。傷情具備再植條件。</div><div> 立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</div> <h3>游離股前外側(cè)皮瓣Flow_through覆蓋創(chuàng)面</h3> <h3><font color="#167efb">病例八：</font></h3><div> 患者幼兒男性，車輪絞傷左足自踝關(guān)節(jié)完全離斷。患者家人強(qiáng)烈要求行再植術(shù)。傷情具備再植條件。</div><div> 立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</div> <h3>行踝關(guān)節(jié)融合，縮短再植術(shù)。</h3> <h3>病例九：</h3><div> 患者中年男性，關(guān)公刀砍傷至左前臂完全離斷。患者家人強(qiáng)烈要求行再植術(shù)。傷情具備再植條件。</div><div> 立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)應(yīng)急救治程序。</div> <h3>術(shù)后康復(fù)效果滿意</h3> <h3><font color="#ed2308"><b>【總結(jié)】</b></font></h3><h3 align="center"><font color="#ed2308"></font><b></b>一流團(tuán)隊(duì)、過硬技術(shù)是成功的根本保障！</h3><h3 align="center">一定要團(tuán)隊(duì)協(xié)作得力、主刀技術(shù)過硬、工作流程嚴(yán)密。</h3> <h3>及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，集中優(yōu)勢(shì)力量展開工作，切忌單打獨(dú)斗逞強(qiáng)“個(gè)人英雄主義”。確保手術(shù)速度快、質(zhì)量高。</h3> <h3>充分尊重患者及家人意愿;大肢體爭(zhēng)取盡快通血(可臨時(shí)建立循環(huán));斷掌，斷臂常規(guī)作骨筋膜切開減壓;傷時(shí)通常失血較多，及時(shí)補(bǔ)充血容量;術(shù)后密切觀察再植指(肢)體末端微循環(huán)，加強(qiáng)換藥;主刀技術(shù)過硬，團(tuán)隊(duì)協(xié)作默契，精誠(chéng)所至金石為開！</h3> <h3>術(shù)后制定合理康復(fù)計(jì)劃，盡大限度恢復(fù)功能，做好定期回訪，收集整理總結(jié)資料！</h3> <h3>解放軍第一五三中心醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心手足顯微外科空軍醫(yī)院院區(qū)，住院部7-11樓。</h3><div><br></div><div>河南省鄭州市中原區(qū)友愛路42號(hào)</div><div><br></div><div>0371-60652480</div><div><br></div><div>解放軍第一五三中心醫(yī)院全全軍創(chuàng)傷骨科中心手足顯微外科西區(qū)，住院部外科樓13樓東</div><div><br></div><div>河南省鄭州市中原區(qū)鄭上路602號(hào)</div><div><br></div><div>0371-60653730</div> <h3><font color="#010101">歡迎大家關(guān)注“斷指再植+手部常用小皮瓣經(jīng)驗(yàn)交流”同時(shí)歡迎學(xué)員前來進(jìn)修學(xué)習(xí)</font></h3><h3><font color="#ed2308"><b><br></b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b>楊瑞甫主任</b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b>（微信及電話:15837189171）</b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b>張凱醫(yī)生</b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b>（微信及電話:18539933699）</b></font></h3><h3><font color="#010101"><br></font></h3><h3><font color="#010101">加微信請(qǐng)備注:顯微手外交流或進(jìn)修＋姓名＋單位名稱</font></h3>