淺談手指末端（末節(jié)）損傷修復(fù)的認識及心得體會（成長筆記）

戰(zhàn)馬-張凱

<h3>【認識】</h3><h3></h3><h3> 在創(chuàng)傷、顯微、手外科臨床一線工作過程中，經(jīng)常會遇到手指末端（末節(jié)）損傷的患者，比例不在少數(shù)。手指指腹部有豐富的感覺和痛覺神經(jīng)末梢，觸覺小體每平方毫米高達50個，觸覺極為敏銳，其特殊結(jié)構(gòu)及作用，意義重大。試想自己用一個沒有感覺的手指去完成日常的行為是多么“痛苦”、觸摸物體體位感不強，觸物感覺不精細（洗臉時感覺帶個手套一樣，鍵盤打字不敏捷等），生活注定失去了很多應(yīng)有的“品質(zhì)”。隨著人們對生活品質(zhì)的高層次追求，對“美”的卓越向往，末端損傷的修復(fù)越來越得到患者及醫(yī)務(wù)工作者的重視，因此修復(fù)指端損傷有很重要意義！</h3><h3><br></h3> <h3><b>【體會】</b></h3><h3> <font color="#ed2308"> </font><font color="#010101">手指末端損傷較常見于：</font><font color="#167efb">機器擠壓、重物砸壓、銳性切割、繩索旋轉(zhuǎn)撕拉等，也偶見于人或動物咬傷</font>。</h3> <h3>　　尊重患者意愿的前提下，不同的傷情有不同的修復(fù)方式，大致可分以下幾種：</h3><h3><b><font color="#ed2308">一是指體離斷且具備再植條件者，積極行斷指再植術(shù)</font></b>，特別是拇、示、中指；</h3><h3><font color="#ed2308"><b>二是拇指末端脫套傷或指端缺如特殊職業(yè)、要求較高者，可行手指再造術(shù)（游離足趾再造、踇甲瓣游離移植）；</b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b>三是局部組織缺如且骨外露（甲床缺如、指腹組織缺如、末端復(fù)合組織缺如），或指體離斷遠端無再植條件者，患者保留指體長度愿望強烈者，可行皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)</b></font><font color="#167efb">：1、游離皮瓣（游離腕橫紋穿支皮瓣、尺動脈腕上穿支皮瓣、廢棄手指剔骨皮瓣等）；2、帶蒂皮瓣（鄰指皮瓣、V-Y推進皮瓣、指動脈皮瓣、示指背皮瓣、指動脈背側(cè)穿支皮瓣、拇指尺橈側(cè)瓣、指腹側(cè)方皮瓣、腹股溝皮瓣等）；</font></h3><h3><b><font color="#ed2308">四是局部軟組織缺如無骨外露者，常規(guī)行全厚層皮膚移植覆蓋創(chuàng)面術(shù)；</font></b></h3><h3><b><font color="#ed2308">五是年齡較高、指體條件差同時放棄保留長度者，沒辦法只能殘端休整。</font></b></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb"><b>以下為臨床中常用的修復(fù)方法</b></font></h3> <h3><font color="#ed2308"><b>一、斷指再植：</b></font>有條件再植爭取再植，“原裝原配”勝過一切；特別是<font color="#167efb"><b>功能指、特殊人群</b></font>（幼兒、專業(yè)特需人群等）</h3> <h3>末節(jié)再植相對普通再植難度高，要求術(shù)者顯微外科基本功扎實、心理素質(zhì)過硬（耐心、恒心、信心），曾記得老師戲言：“小伙子等你能做成功500例末節(jié)再植，再給我說你會接指頭………",所以那………你懂得………</h3> <h3>上圖患者、男、56歲，打夯機擠壓致傷，離斷指體條件相當差（離斷末節(jié)多處骨折、甲床碎裂、螺紋以遠挫傷重、甲根水平處開裂、創(chuàng)面污染重），說實話無論患者或個人都沒抱希望，不過<font color="#ed2308">患者沒放棄，我也沒拋棄，</font>結(jié)果他走了個<font color="#ff8a00">“狗屎運”</font>！恢復(fù)不錯。</h3> <h3>這哥，46歲，機器擠壓傷，上月底“收官”收治的最后一個病號，指螺紋以遠壓痕顯著，離斷指體近端橈側(cè)組織碾挫表皮剝脫，末節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)骨缺如，創(chuàng)面污染重。近端創(chuàng)面修修近節(jié)指骨頭部關(guān)節(jié)面，直接可以縫合（殘修）。</h3><h3>問：還能接上不？</h3><h3>答：條件差、估計懸。</h3><h3>…………</h3><h3>問：給我試試中不？</h3><h3>答：可以，風險太大，要是能找著血管都給你試試，找不到殘修或做再造吧。</h3><h3>術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)唯一可供吻合動脈分支，吻合后離斷指體近端皮膚及甲根皮膚略有血運，吻合口“勒血”試驗證實通血后。</h3><h3>問：指頭遠端挫傷重，血運過不去，指頭都干癟著那，放棄吧。</h3><h3>答：不中，你給我留住，我想試試，成功率多大？</h3><h3>答：不報希望，壞死的可能性最大，別勉強了…………</h3><h3>答：給我留住吧，我賭一把…………</h3><h3>第一天：</h3><h3>護士：張醫(yī)生你的23床，干癟、無張力、遠端灰暗、毛細血管反應(yīng)無</h3><h3>答：嗯，死了………</h3><h3>查房后：</h3><h3>問：醫(yī)生咋樣？</h3><h3>答：看著不行了，不過甲根皮膚看著有點血運，估計不中了，</h3><h3>答：我在試試……</h3><h3>第二天查房：指體飽滿、似乎有血運了……</h3><h3>第三天</h3><h3>……</h3><h3><br></h3><h3>第十天</h3><h3>再植活了</h3><h3>這次我誰都不服，就服這哥！</h3><h3>我算食言了……</h3> <h3>上圖，運氣不錯，有根靜脈，底氣足呀！</h3> <h3>上圖，這個就沒那么幸運了，還好，近端掌側(cè)有條靜脈不錯，只能將遠端尺側(cè)動脈吻合，橈側(cè)動脈吻合與近端掌側(cè)靜脈了</h3> <h3>上圖，電鋸切割傷，很常見，擴髓腔處置、甲床局部保濕處理</h3> <h3>上圖，銳性切割傷，拇指指尖再植（僅吻合1細小分支，11-0線縫兩針），隨訪效果滿意。</h3> <h3>上圖，最擔心也是最不放心的就這這個三歲的孩子了，幼兒再植你懂得……風險呀……操心那</h3> <h3>上圖，繩索勒斷傷，再植修復(fù)</h3> <h3>上圖，還是個幼兒，玩具鏈條擠壓，慶幸經(jīng)仔細修復(fù)橈側(cè)動脈分支，成活了。</h3> <h3>上圖，酒后打架，人咬傷，萬幸沒感染。</h3> <h3>上圖，切割機致傷，再植。</h3> <h3>上圖，又是和酒有關(guān)，模范丈夫（是個左撇子），喝多了幫老婆剁雞子……</h3> <h3>上圖，還是個幼兒，車門夾傷。</h3> <h3>小指咱也不放棄呀……</h3> <h3><font color="#ed2308"><b>二、手指再造：</b></font>特殊職業(yè)、要求較高者，常見于未婚人士、專業(yè)特需人群（鋼琴演奏師、電腦文員等），多以再造功能指為主；</h3> <h3>此節(jié)不再贅述，有興趣可關(guān)注</h3><h3>微信：創(chuàng)傷手外顯微修復(fù)技術(shù)論壇</h3><h3><font color="#ed2308"><b>幸超峰主任</b>[顯微外科技術(shù)與美學的完美結(jié)合-手指組合再造]</font></h3><h3><font color="#ed2308"><br></font></h3><h3>美篇：創(chuàng)面修復(fù)</h3><h3><font color="#ed2308">濤哥成長日記2--修飾性再造，讓我們的手更加美麗動人。</font></h3> <h3><font color="#ed2308"><b>三、保留長度的皮瓣覆蓋創(chuàng)面：</b></font>主要有V-Y推進皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣、指動脈島狀皮瓣、拇指尺橈側(cè)瓣、指動脈背側(cè)穿支皮瓣等；</h3> <h3><font color="#ed2308">V-Y推進皮瓣覆蓋創(chuàng)面術(shù)：</font>適用于指端組織缺如較少小于0.5平方厘米的創(chuàng)面。（指螺紋以遠創(chuàng)面）</h3> <h3><br></h3> <h3><font color="#ed2308"><b>鄰指皮瓣：</b></font>最適宜于指腹部組織缺如創(chuàng)面；</h3> <h3>向完美追求，缺多少補多少。</h3> <h3>上圖，左示、中雙鄰指皮瓣。</h3> <h3>上圖，爆竹炸傷，雙鄰指皮瓣。</h3> <h3><font color="#ed2308">腹部皮瓣：</font>應(yīng)用廣泛，作為我個人常用于脫套損傷、幼兒（術(shù)后相對游離及其他皮瓣好護理、創(chuàng)傷小、抗感然能力強）</h3> <h3>上圖，右中指皮膚脫套損傷，末節(jié)毀損，行髂腹股溝皮瓣覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后多次休整，效果也是不錯的，不過色素陳著，感覺差。</h3> <h3>對于幼兒，髂腹股溝皮瓣也是很不錯的選擇，蒂部適當留長些，不會有錯，換藥時就懂了.......</h3> <h3><font color="#ed2308"><b>指動脈皮瓣：</b></font>修復(fù)指腹、指背、指端均較適宜，要求遠之間關(guān)節(jié)水平處完好。我個人以前較常用，不過要犧牲一條主干血管，皮瓣感覺恢復(fù)可；</h3> <h3><b><font color="#ed2308">拇指尺、橈側(cè)瓣：</font></b>修復(fù)拇指指腹、指背、指端均較適宜。我個人喜歡橈側(cè)瓣，皮瓣攜近端指背神經(jīng)于指端固有神經(jīng)吻合，患者后期皮瓣感覺恢復(fù)滿意；</h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">拇指尺側(cè)瓣</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">拇指橈側(cè)瓣</font></h3> <h3>一定不能偷懶哦，吻合神經(jīng)后效果很棒的！</h3> <h3><font color="#ed2308">示指背皮瓣：</font><font color="#010101">修復(fù)拇指指腹、指背很適宜；風箏皮瓣也挺有意思的</font></h3> <h3>也是種不錯的皮瓣</h3> <h3><font color="#ed2308">游離腕橫紋皮瓣：</font>適于指腹指背較長創(chuàng)面；考慮術(shù)后腕部供區(qū)創(chuàng)傷相對大，且部分患者遺有功能障礙，老師不太提倡，本人也不是太追求，當然腕部過路皮神經(jīng)分支吻合后，一部分感覺恢復(fù)一般（<font color="#ed2308"><b>張文龍教授有論述，不再贅述</b></font>）。</h3> <h3><b>指動脈背側(cè)穿支皮瓣：</b><font color="#010101">指中、</font>近節(jié)均可用，常用于修復(fù)指腹、指背創(chuàng)面；其由于<font color="#167efb"><b>不損傷主干血管，皮瓣包含指背神經(jīng)分支，術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)良好，手術(shù)時間快，病程周期短</b></font>等優(yōu)點，為我個人較喜歡的皮瓣。</h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">利用中節(jié)修復(fù)左示指指端創(chuàng)面缺損</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">利用中節(jié)修復(fù)右中指端（大部分甲床）創(chuàng)面缺損</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">利用中節(jié)修復(fù)右環(huán)指端創(chuàng)面缺損</font></h3> <h3></h3><h3><br></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">利用中節(jié)修復(fù)右中指橈側(cè)端創(chuàng)面缺損</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">利用近節(jié)修復(fù)右示指尺側(cè)端創(chuàng)面缺損，由于創(chuàng)面稍大，皮瓣供區(qū)給予接力掌骨背側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，其后創(chuàng)面直接拉攏縫合</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">很巧合，此創(chuàng)面同樣利用近節(jié)修復(fù)右示指尺側(cè)端創(chuàng)面缺損，由于創(chuàng)面稍大，皮瓣供區(qū)給于接力掌骨背側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，其后創(chuàng)面直接拉攏縫合</font></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">幼兒，右中指指尖離斷，創(chuàng)面條件良好，給予直接原位加壓縫合處理，術(shù)后康復(fù)滿意</font></h3> <h3></h3><h3><br></h3> <h3><b><font color="#ed2308">【幾點思考】</font></b></h3><h3>我們積極探索并努力為患者修復(fù)，手術(shù)的目的是什么？<font color="#167efb"></font></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">為了功能？</font></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">為了外觀？</font></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">還是為了…？</font></h3><h3> 當然可能會有個別老師會“直言不諱”——小手術(shù)沒有太大意義，怎么修復(fù)都不影響大局。甚至有個別同事也會“不屑一顧”——我從來不做這類小手術(shù)（小皮瓣）…。</h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">怎么去修復(fù)？</font></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">選擇什么樣的術(shù)式更恰當或者說更合適？</font></h3><h3 style="text-align: center;"><font color="#167efb">鄰指皮瓣？指動脈？腹股溝？游離腕橫紋？</font></h3><h3></h3><h3> 完全肯定或完全否定都不合適，當然仁者見仁智者見智，智者見智嘛！</h3><h3>我們首先要尊重患者本人意愿，同時綜合考慮：患者年齡、個人訴求、經(jīng)濟實力、身體健康條件、傷情、家人觀點等，當然一味為了“手術(shù)而手術(shù)”就不在此次討論范圍內(nèi)了…</h3><h3><br></h3> <h3></h3><h3><font color="#ed2308"><b>小結(jié)一下：</b></font></h3>個人認為：<h3><font color="#ed2308"><b>一是有條件再植修復(fù)的，一定再植，“病人不拋棄，我們就不能放棄”</b></font>，特別是拇指，即便創(chuàng)面復(fù)雜，我們也要探查試試，畢竟還是“原配”的好；</h3><h3>二是由于工作特殊或要求較高患者（鋼琴家、電腦文員等），可積極介紹行游離足趾再造、踇甲瓣游離移植；</h3><h3>三是對于保留長度要求皮瓣修復(fù)者，爭取能<b><font color="#ed2308">重建或修復(fù)感覺</font></b>；</h3><h3>總之原則：充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，能再植首先再植；要皮瓣修復(fù)，能簡單不復(fù)雜，能近不遠，爭取有感覺；切忌為了手術(shù)而去手術(shù)，為了手術(shù)引導(dǎo)患者手術(shù)。</h3><h3>對于保留長度行皮瓣修復(fù)的術(shù)式，我個人較傾向于指動脈背側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，通過術(shù)后回訪效果及患者反饋，我認為其有以下顯著優(yōu)點：</h3><h3><font color="#ed2308"><b>一是術(shù)后一定時期內(nèi)可恢復(fù)良好的感覺，很多“兩點辨別能力”可觀；二是手術(shù)創(chuàng)傷相對小、不損傷主干血管、術(shù)程相對短（常規(guī)15-20分鐘內(nèi)皮瓣能切取完）；三是病人康復(fù)時間快，不需要二次斷蒂術(shù)，常規(guī)2周拆線出院；四是綜合費用相對低。</b></font></h3><h3>不足：操作要領(lǐng)掌握不嫻熟者，皮瓣容易“翻船”,或者”陰陽臉”——即所謂的賴死不活。</h3><h3><font color="#ed2308">指動脈皮瓣優(yōu)點</font>：抗感染能力強、血運豐富、有感覺<font color="#010101">；不足：</font>犧牲主干血供損傷大、個別人冬天感覺指體較健側(cè)涼。</h3><h3> <font color="#ed2308">鄰指皮瓣優(yōu)點：</font>質(zhì)地好，抗感染能力強、損傷小、易切取；不足：手術(shù)周期略長二次斷蒂，感覺差。</h3><h3><font color="#ed2308">腹股溝皮瓣優(yōu)點</font>：抗感染能力超強、易切取、供區(qū)隱蔽；不足：皮瓣質(zhì)地差、需要多次手術(shù)（斷蒂、去脂修復(fù)）、感覺差。</h3><h3><font color="#ed2308">游離腕橫紋皮瓣優(yōu)點</font>：手指相對無再次創(chuàng)傷、質(zhì)地好、病程短、感覺恢復(fù)一般（攜帶神經(jīng)）；不足：手術(shù)時間長、風險略高、供區(qū)創(chuàng)傷大（個別至腕部功能障礙）、感覺恢復(fù)差（不攜帶神經(jīng)）。</h3><h3><font color="#167efb"><b>由于才疏學淺、經(jīng)驗不足、片面之言及體會，不足之處敬請各位老師及同道“猛烈“批評指正。</b></font></h3><h3><br></h3> <h3></h3><h3><font color="#ed2308"><b>歡迎大家關(guān)注“斷指再植+手部常用小皮瓣經(jīng)驗交流”</b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b>同時歡迎學員前來進修學習</b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b><br></b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b>張醫(yī)生（微信及電話:18539933699）</b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b> </b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b>加微信請備注:顯微手外交流或進修＋姓名＋單位名稱</b></font></h3><h3><br></h3> <h3>解放軍第一五三中心醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心手足顯微外科空軍醫(yī)院院區(qū)</h3><h3>河南省鄭州市中原區(qū)友愛路42號</h3><h3>0371-60652480</h3><h3>解放軍第一五三中心醫(yī)院全全軍創(chuàng)傷骨科中心手足顯微外科西區(qū)</h3><h3>河南省鄭州市中原區(qū)鄭上路602號</h3><h3>0371-60653730</h3>